颈淋巴结转移率在53 例甲状腺包裹型乳头状癌相关病理因素分析

罗斌，任俊奇，阎红琳，袁静萍

（武汉大学人民医院病理科，武汉430060）

包裹型甲状腺乳头状癌（encapsulated papillary thyroid carcinoma, EPTC）指被纤维型包膜完全包裹，又具有乳头状癌细胞特征的肿瘤，是甲状腺乳头状癌的特殊组织学亚型-包裹亚型(encapsulated variants)，因缺乏明显的浸润，又被称为早期癌[1]。手术彻底清扫转移的淋巴结是根治本肿瘤不可或缺的治疗方法。此亚型因有包膜包裹，无腺外侵犯，是否需要进行淋巴结清扫，仍然是临床医生需要探讨的重要课题。本文回顾性分析53 例EPTC 的临床病理资料，对其病理亚型与淋巴结转移率作一相关性分析，供临床医生选择手术治疗方案时作参考。

材料与方法

1 材料

收集我院病理科于2015 年9 月至2018 年12 月诊断的53例EPTC患者的手术切除标本。采用回顾性研究方法复习此类病例的组织学切片，结合临床资料进行EPTC 临床病理学、淋巴结转移率、治疗、手术方案及预后的分析。53 例患者中女性38 例，男性15 例，男女比例为1∶2.5；年龄20-73 岁（平均44.2岁），发病高峰在31-60 岁，占全组77.3%（表1）。

表1 53 例EPTC 患者年龄构成Tab. 1 Age composition of 53 EPTC patients

2 方法

分析患者的年龄、性别、发生部位、肿瘤大小、淋巴结转移率及预后等特点，总结其临床病理特点及病理组织学亚型与淋巴结转移的关系。所有患者的手术切除标本均送病理学检查，均按《临床技术操作规范病理学分册》规范取材及制片。全部手术标本均经快速冰冻切片和常规病理石蜡切片。石蜡切片经10%中性福尔马林固定、脱水、石蜡包埋、切片及HE 染色。病理诊断经过两位病理学专家二次确诊。相关因素分析采用统计学软件SPSS 21.0 进行χ2检验，以P＜0.05 为差异有统计学意义。

结 果

1 患者肿瘤右侧叶好发

本组53 例，发生于甲状腺左侧19 例（35.8%），右侧26 例（49.1%），双侧4 例（7.5%），峡部3例（5.7%），以右侧叶占多数，见表2。

表2 53 例EPTC 患者肿瘤位置构成Tab. 2 Location of tumors in 53 patients with EPTC

2 EPTC 肿块多呈质硬灰白色结节

对送检标本仔细观察形态、颜色、触摸质地、测量大小；垂直标本长轴每面间隔2mm 切开。53 例患者肿瘤直径0.1～3.2cm，肿块大多为实性灰白色质硬单结节，边界清楚（图1A）。肿块较大者切开切面灰白或棕黄色，呈粗糙或细颗粒状外观，部分有砂砾感，少数有囊性变和出血，囊内有乳头状突起。

3 EPTC 肿瘤被纤维型包膜完全包裹

肿瘤细胞以纤维血管为轴心，呈乳头状凸起，分支多且细，有纤维包膜包裹（图1B）。肿瘤细胞呈圆形或卵圆形，排列拥挤、染色深，核大，不规则，部分核呈毛玻璃样改变（图1C），部分伴有红色核内包涵体与核沟。免疫组织化学结果显示：肿瘤细胞CK19（图1D）、HBME-1（图1E）和BRAF V600E（图1F）均阳性。根据肿瘤大小将甲状腺包裹型乳头状癌分为2 种类型（表3）：①乳头状微小癌：肿瘤直径小于1cm（31 例）；②普通型乳头状癌：肿瘤直径大于1cm（22 例）。

4 普通型乳头状癌患者颈淋巴结转移率高

53 例甲状腺包裹型乳头状癌患者中22 例普通型乳头状癌，其中6 例（27.3%）出现颈淋巴结转移；31 例乳头状微小癌，其中1 例（3.2%）出现颈淋巴结转移。表3 结果表明，普通型乳头状癌颈淋巴结转移率明显高于乳头状微小癌（P＜0.05）。

5 EPTC 淋巴结转移患者预后较好

本组资料共随访53 例（100%），随访时间为0.5～3.6 年。其中健康存活53 例（100%），无1 例患者复发、转移和死亡。53 例患者中7 例出现颈淋巴结转移，经过手术清扫后，无1 例患者出现复发和死亡，显示此肿瘤预后非常好（表4）。

图1 EPTC 标本巨检和镜检结果。A，肿块为实性灰白色质硬单结节，边界清楚；B，肿瘤细胞以纤维血管为轴心，呈乳头状凸起，有纤维包膜包裹；C，肿瘤细胞呈圆形或卵圆形，排列拥挤、染色深，核大，不规则，部分核呈毛玻璃样改变；D，肿瘤细胞CK19 阳性，EnVision法；E，肿瘤细胞HBME-1 阳性，EnVision 法；F，肿瘤细胞BRAF V600E 阳性，EnVision 法。比例尺=50μmFigure 1 Results of gross examination and microscopic examination of the specimen with EPTC. A, the lesion was solid off-white hard single nodule with clear boundaries; B, tumor cells were arranged as papillary bulges with fibrovascular as axis, surrounded by fibrous envelope; C, tumor cells were round or oval, crowded and deeply stained. Cell nuclei were large and irregular, part of which showed frosted-glass changes; D, positive expression of CK19 in tumor cells (detected by EnVision method)；E, positive expression of HBME-1 in tumor cells ( detected by EnVision method)；F, positive expression of BRAF V600E in tumor cells (detected by EnVision method). Scale bar, 50μm

表4 53 例EPTC 患者颈淋巴结转移率与预后的关系Tab. 4 The relationship between cervical lymph node metastasis rate and prognosis in 53 patients with EPTC

讨 论

甲状腺乳头状癌是最常见的内分泌恶性肿瘤，其中包裹型乳头状癌是一种独特的病理亚型，约占甲状腺乳头状癌的3.3%，具有乳头状癌的分支乳头状结构和特征性细胞核，但癌细胞被纤维包膜完全包裹，且肿瘤包膜完整，淋巴结转移率低，约占30%[1]，预后非常好。本文资料显示，本肿瘤发病高峰年龄集中在31～60 岁，占77.3%，30 岁以前和60岁以后明显减少；女性患者明显多于男性患者，53例中女性38 例，占71.7%，是男性患者的2.5 倍，女性好发这一特点与文献报道相符[2,3]。此亚型肿瘤以单侧好发，尤以右侧居多，占49.1%。

近年来，随着医学技术的发展，对肿瘤的“精准医疗”和“个性化治疗”提出了更高的要求，如何避免“过度医疗”成为临床医生的难题。甲状腺乳头状癌有无颈部淋巴结的转移，是临床医生确定是否做颈淋巴结清扫的重要参考依据。我们以甲状腺包裹型乳头状癌为研究对象，探讨此亚型的甲状腺癌是否需要进行颈部淋巴结清扫。在本文53 例患者中有7 例发生颈部淋巴结转移，占13.2%，且预后良好，无1 例出现复发和死亡，与文献报道基本相符[4]。根据肿瘤大小将其分为两种亚型：肿瘤直径＜1cm 的乳头状微小癌和肿瘤直径≥1cm 的普通型乳头状癌。本研究的53 例甲状腺包裹型乳头状癌患者中有31 例乳头状微小癌，其中1 例发生颈部淋巴结转移，仅占3.2%；22 例普通型乳头状癌中6 例发生颈部淋巴结转移，占27.3%。研究结果表明普通型乳头状癌的颈部淋巴结转移率明显高于乳头状微小癌（P＜0.05）。这说明颈部淋巴结转移率与甲状腺包裹型乳头状癌的肿瘤直径密切相关，对于淋巴结转移率较高的普通型乳头状癌建议进行淋巴结清扫。本组乳头状微小癌包膜完整，颈部淋巴结转移率较低，无远处转移及腺外侵犯，那么对此亚型甲状腺包裹型乳头状癌是否需要常规进行颈部淋巴结清扫，仍是临床医生值得探讨的主要课题。

目前随着临床研究的不断深入，临床学者对甲状腺乳头状微小癌的治疗方案有了更独到的见解。Lombardi 等[5]对933 例甲状腺微小乳头状癌进行研究，结果显示＜45 岁的患者与≥45 岁的患者相比，前者的淋巴结转移率明显高于后者。Zheng[6]等对997 例甲状腺微小乳头状癌进行分析后发现，BRAF(V600E)基因突变患者淋巴结转移率更高。Zhou 等[7]研究结果表明，男性甲状腺乳头状微小癌患者比女性患者有更高的淋巴结转移率。Qu 等[8]对8345 例甲状腺微小乳头状癌患者进行研究发现，多发病灶患者比单发病灶患者淋巴结转移率更高。因此，结合本研究结果，年龄、性别、BRAFA（V600E）基因、肿瘤直径及病灶数量都将与甲状腺包裹型乳头状微小癌患者淋巴结转移有关。

综上所述，EPTC 预后相对较好，颈淋巴结转移率与肿瘤大小密切相关，结合文献报道及本文结果，对于年龄≥45 岁、单发肿瘤病灶且肿瘤直径＜1cm 以及BRAFA（V600E）基因未突变的甲状腺包裹型乳头状微小癌女性患者，其颈淋巴结转移率低，不应常规进行颈部淋巴结清扫，防止过度治疗。