多囊卵巢综合征患者糖耐量低减的相关因素分析

张美微,侯丽辉,李妍，王颖，匡洪影

多囊卵巢综合征(polycystic ovary syndrome，PCOS)是由Stein等[1]于1935年首次提出并加以描述，为育龄期女性常见的妇科内分泌疾病，病因复杂、临床表现高度异质，以高雄激素血症(hyperandrogenism，HA)、胰岛素抵抗(insulin resistance，IR)为特征，常继发不孕。目前国际上使用的PCOS诊断标准为2003年欧洲生殖和胚胎医学会与美国生殖医学会提出的Rotterdam标准[2]，根据此标准的流行病学调查结果显示，PCOS人群中患病率达6%～10%[3]，中国不育群体中PCOS的患病率为30%～40%[4]。除表现出的生殖功能障碍外，PCOS患者常伴有多种复杂的并发症，Barcellos等[5]研究表明，PCOS患者糖耐量异常(abnormal glucose tolerance，AGT)的发生率为31.8%～45.0%，其中糖耐量低减(impaired glucose tolerance，IGT)发生率为27.0%～35.0%，因此，在PCOS所有并发症中糖代谢异常所体现出的IGT相关研究也随之成为关注的热点。本研究分析PCOS并发IGT的临床特征、性激素、糖脂代谢及甲状腺功能变化，并预测PCOS患者发生IGT的危险因素，为疾病远期并发症的预防及治疗提供理论依据，报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 病例来源于2015年7月—2018年9月就诊于黑龙江中医药大学附属第一医院妇科门诊确诊为PCOS的患者639例，参照1999年WHO制定的IGT诊断标准将所纳入病例分为2组：IGT组199例，正常糖耐量(NGT)组440例。

1.2 诊断标准 (1)PCOS诊断标准参照2003年鹿特丹(Rotterdam)诊断标准[2]：① 稀发排卵或无排卵；② 高雄激素血症或高雄激素临床表现；③ 超声卵巢多囊改变，至少一侧卵巢有直径2～9 mm的小卵泡≥12个，和/或一侧卵巢体积≥10 cm3；④ 3项中符合2项并排除其他高雄激素病因，如先天性肾上腺皮质增生、库欣综合征、分泌雄激素的肿瘤。(2)IGT诊断标准参照1999年WHO制定的标准：空腹血糖≥6.1 mmol/ L，<7.0 mmol/L，且口服75 g葡萄糖耐量试验(OGTT)服糖后2 h血糖≥7.8 mmol/L、<11.1 mmol/L，同时排除其他应激、药物因素引起血糖增高。

1.3 排除标准 近3个月内应用激素类药物或近1个月内服用可能会影响检测结果的中药、西药或中成药的患者；患有严重心、肝、肺、肾等脏器疾病、精神系统疾病及糖尿病；患有甲状腺功能亢进、甲状腺功能减退、高泌乳素血症、垂体性闭经等疾病者。

1.4 观察指标与方法 (1)临床资料指标：年龄、初潮年龄、身高、体质量、体质量指数(BMI)、腰围、臀围、腰臀比(WHR)、收缩压(SBP)、舒张压(DBP)，以及多毛、黑棘皮、痤疮、溢脂的发生率。(2)性激素指标：于月经周期或服用孕激素撤退性出血的第3～5天，空腹12 h后晨8：00静脉采集血清标本采用免疫法检测性激素六项，黄体生成素(LH)、卵泡刺激素(FSH)、雌二醇(E2)、睾酮(T)、催乳素(PRL)、孕酮(P)、硫酸脱氢表雄酮(DHEAS)、雄烯二酮(AND)、性激素结合球蛋白(SHBG)及LH/FSH比值。(3)糖代谢指标：符合条件的纳入者空腹10～16 h，于第2天早08：00空腹采血后，嘱患者5 min内将75g葡萄糖饮完，在服糖后30 min、60 min、120 min、180 min分别采血，并用葡萄糖氧化酶法测定血糖的水平，用放射免疫法来测定胰岛素水平，计算胰岛素抵抗指数(HOMA-IR)。(4)脂代谢指标：嘱患者禁食12 h及以上，于次日清晨08：00空腹采血，用7600全自动生化分析仪测定总胆固醇(TC)、三酰甘油(TG)、高密度脂蛋白胆固醇(HDL-C)、低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C)、载脂蛋白A(ApoA) 、载脂蛋白B(ApoB)、脂蛋白a(LpA)，计算ApoB/ ApoA值。(5)甲状腺激素指标：促甲状腺激素(TSH)、游离三碘甲状腺原氨酸(FT3)、游离甲状腺素(FT4)、甲状腺过氧化物酶抗体(thyroid peroxidase antibody, TPOAb)及甲状腺球蛋白抗体(thyroglobulin antibody, TGAb)。

2 结 果

2.1 2组临床指标比较 IGT组的体质量、BMI、腰围、臀围、WHR及SBP值显著高于NGT组，差异有统计学意义(P<0.05)，见表1。

2.2 2组性激素水平比较 IGT组的T及AND水平显著高于NGT组，而P水平显著低于NGT组，差异有统计学意义(P<0.05)，见表2。

2.3 2组糖耐量(OGTT)、胰岛素释放试验(IRT)比较 IGT组FPG及服糖后30 min、60 min、120 min、180 min血糖值均显著高于NGT组，差异均有统计学意义(P<0.01) ；IGT组的FINS及服糖后60 min、120 min、180 min胰岛素值均显著高于NGT组，差异有统计学意义(P<0.01)，见表3。IGT组HOMA-IR为6.24±4.56，明显高于NGT组3.77±2.43，差异有统计学意义(t=7.196,P=0.000)。

2.4 2组脂代谢水平比较 IGT组的TG、LDL-C、ApoB、ApoB/ ApoA及LpA值均显著高于NGT组，差异有统计学意义(P<0.01)，见表4。

2.5 2组甲状腺激素水平比较 IGT组的TSH及APOAb值均显著高于NGT组，差异有统计学意义(P<0.05)，见表5。

2.6 相关危险因素分析 经多因素Logistic回归分析结果显示， TG、ApoB、LpA及APOAb为PCOS患者发生糖耐量低减的危险因素，见表6。

3 讨 论

IGT作为2型糖尿病(type 2 diabetes mellitus，T2DM)的高危因素而存在，并以每年5%～10%的比例自然发展为T2DM，研究显示临床上约1/2的患者在IGT阶段无明显临床症状，因此患者缺乏重视，但研究结果表明在此阶段患者体内已经存在相关病理变化[6-7]。根据目前国内流行病学研究结果显示[8]，PCOS女性IGT的发生率相对其他病并发症较高，且IGT的存在加重了PCOS患者的生殖功能障碍。本研究结果中IGT组的体质量、BMI、腰围、臀围、WHR及SBP等人体测量学指标显著高于NGT组，提示肥胖是PCOS患者发生IGT的高危因素，且IGT组的TG、LDL-C、ApoB、ApoB/ ApoA及LpA值均显著高于NGT组，存在严重的脂代谢异常。IGT组的TSH及APOAb值均显著高于NGT组，在临床上对于此类患者应注重甲状腺疾病的筛查，避免并发症的发生。经多因素Logistic回归分析结果显示，TG、ApoB、LpA及APOAb为PCOS患者发生糖耐量低减的危险因素。

表1 NGT组与IGT组临床指标比较

表2 NGT组与IGT组性激素水平比较

表3 NGT组与IGT组OGTT 、IRT的比较

表5 NGT组与IGT组甲状腺激素水平比较

表4 IGT组与NGT组脂代谢水平的比较

表6 PCOS各临床指标与IGT发病因素 Logistic回归分析

从本研究结果可以看出，脂代谢异常是PCOS患者发生IGT的危险因素，由于PCOS合并IGT患者其胰岛素分泌相对增多，导致脂肪合成增多，形成高胆固醇血症、高三酰甘油血症以及游离脂肪酸、低密度脂蛋白、极低密度脂蛋白的增多[9-11]，其发生机制可能与肝脏内胰岛素代谢失常相关。IGT患者往往存在较重的IR，降低脂肪细胞膜上受体对胰岛素的敏感性，减弱抗脂解的作用，导致血浆中与进入肝脏内的游离脂肪酸增多，同时伴有脂蛋白酶活性下降，因而对VLDL、TG 清除能力下降，LDL-C是VLDL水解终产物，因此VLDL升高最终会引起LDL-C升高。PCOS患者存在IGT时，由于胰岛素受体水平降低与LDL受体活性降低均可导致ApoB的合成增加。因此减重作为此类人群的推荐治疗应引起临床医生及患者的足够重视。

利益冲突：无

作者贡献声明

张美微：设计研究方案，收集临床资料，统计分析数据，论文撰写；侯丽辉：完善研究设计，进行论文审核；李妍、王颖、匡洪影：收集研究资料，参与论文修改