李素霞,杜丹丽,王立群,梁利梅,叶国柳
前置胎盘是指妊娠28周后,胎盘附着在子宫下段或胎盘下缘达到、覆盖宫颈内口,导致其位置低于胎先露部。前置胎盘是引起产后出血的重要原因,且多发生在经产妇中[1]。临床上,根据胎盘与子宫颈内口的关系分为完全性前置胎盘、部分性前置胎盘及边缘性前置胎盘3种[2]。而凶险性前置胎盘则是指具有剖宫产史,再次妊娠为前置胎盘的患者,且胎盘附着在原子宫疤痕部位[3]。临床研究表明[4-5],对于凶险性前置胎盘患者由于胎盘附着在原有的疤痕部位,容易引起血量供应不足,导致胎盘发生粘连、胎盘植入,造成胎儿娩出时不易于母体分离,增加产后出血发生率。因此,本文采用随机对照方法进行研究,探讨胎盘附着部位与凶险性前置胎盘产后出血的相关性及危险因素,报道如下。
1.1 临床资料 选择2015年3月—2018年8月在蚌埠医学院第一附属医院妇产科治疗凶险性前置胎盘患者90例作为研究对象,根据胎盘附着部位分为对照组(胎盘附着位置未跨越子宫疤痕)和观察组(胎盘附着在子宫疤痕部位)。对照组42例,年龄22~39(28.41±4.69)岁;孕周34~38(35.53±1.32)周;距前次剖宫产时间2~14(6.49±1.21)年。观察组48例,年龄21~40(29.87±4.73)岁;孕周35~38(35.59±1.36)周;距前次剖宫产时间2~13(6.51±1.25)年。2组临床资料比较差异无统计学意义(P>0.05)。本研究经医院伦理委员会批准,患者或家属知情同意并签署知情同意书。
1.2 纳入、排除标准 纳入标准:(1)符合前置胎盘临床诊断标准[6],且均具有剖宫产史;(2)均为单胎且产妇均经彩超检查确诊;(3)能在医嘱下完成相关检查、分娩。
排除标准:(1)合并心脑血管系统、肝肾功能异常或恶性肿瘤者;(2)低置胎盘或边缘性胎盘经阴道分娩者;(3)合并精神异常或伴有自身免疫性疾病、糖尿病、恶性肿瘤者。
1.3 观察指标与方法 (1)数据调查分析。入院后完善相关检查,查阅病例资料,统计并分析2组年龄、孕次、产次、本次妊娠距离上次剖宫产时间、末次妊娠结局、终止妊娠孕周、产前出血史、前次剖宫产医院级别等,对上述危险因素进行单因素及多因素Logistic分析。(2)妊娠结局。统计并记录2组娩出后早产儿、低体质量儿、新生儿窒息发生率、子宫切除率、产后抑郁及产后出血率。(3)产后出血计算及标准。产妇出产房转产休区时,发塑料袋1个,叮嘱产妇收集22 h的会阴点垫(统一规格),向产妇说明意义,产后24 h收回称重并按照公式完成出血量的计算,出血量=(染血会阴垫总重量-每块清洁会阴垫重量×染色会阴垫数量)/1.05,对于出血量超过500 ml者视为产后出血。
2.1 2组产后出血率及出血量比较 胎盘附着在子宫疤痕部位观察组产后出血率,高于胎盘附着位置未跨越子宫疤痕对照组(P<0.05);观察组出血量多于对照组(P<0.01),见表1。
表1 2组产后出血率及出血量比较
2.2 胎盘附着部位与凶险性前置胎盘产后出血影响单因素分析 单因素结果表明:不同胎盘附着部位患者凶险性前置胎盘出血率与年龄、孕次、产次、终止妊娠孕周比较差异无统计学意义(P>0.05);不同胎盘附着部位患者凶险性前置胎盘出血率与本次妊娠距离上次剖宫产时间、末次妊娠结局、产前出血史、前次剖宫产医院级别比较差异具有统计学意义(P<0.05),见表2。
2.3 凶险性前置胎盘产后出血多因素Logistic分析 多因素Logistic分析结果表明,本次妊娠距离上次剖宫产时间、末次妊娠结局、产前出血史、前次剖宫产医院级别是凶险性前置胎盘出血患者的危险因素(P<0.05),见表3。
表2 胎盘附着部位与凶险性前置胎盘产后出血单因素分析
表3 凶险性前置胎盘产后出血多因素Logistic分析
表4 2组母婴妊娠结局比较 [n(%)]
2.4 2组母婴妊娠结局比较 2组早产儿、低体质量儿发生率差异均无统计学意义(P>0.05);观察组新生儿窒息发生率、子宫切除率、产后抑郁、羊水过多发生率,均高于对照组(P<0.05),见表4。
近年来,随着我国二胎政策的放开,导致剖宫产率呈上升趋势,导致剖宫产疤痕部位妊娠(CSP)发生率较高[7]。临床研究表明[8],子宫瘢痕缺损是CSP直接诱因,且受精卵通过微小的裂孔进入子宫肌层并发育着床,到达妊娠晚期后将会逐渐演变为凶险性前置胎盘,增加产后出血发生率。本研究中,胎盘附着在子宫疤痕部位的观察组产后出血率高于胎盘附着位置未跨越子宫疤痕的对照组(P<0.01);观察组出血量多于对照组(P<0.01),由此看出:胎盘附着在子宫疤痕部位出血率较高,产后出血量较大,不利于母婴健康。
本研究中,单因素及多因素Logistic分析结果表明:不同胎盘附着部位患者凶险性前置胎盘出血率与本次妊娠距离上次剖宫产时间、末次妊娠结局、产前出血史、前次剖宫产医院级别具有统计学意义(P<0.05),由此看出:凶险性前置胎盘产后出血发生影响因素较多,且不同因素能相互作用、相互影响,影响产妇妊娠结局。(1)本次妊娠距离上次剖宫产时间:通常来说,本次妊娠距离上次剖宫产时间越长,子宫恢复越好,能减轻子宫切口瘢痕部位子宫内膜的损伤,经过长时间的修复有助于子宫愈合,降低胚胎种植在子宫切口疤痕发生率,且产妇在进行二次分娩时能获得良好的妊娠结局[9]。(2)末次妊娠结局:临床研究发现,上次剖宫产末次妊娠结局不佳患者再次妊娠时能增加胎盘前壁附着,导致妊娠不良结局发生率较高[10]。(3)产前出血史:无论是产前、产中还是产后出血均会对妊娠结局产生影响,对于伴有产前出血者,分娩后容易增加产后出血率[11]。(4)前次剖宫产医院级别:由于我国基层医院阴道分娩率相对较高,剖宫产术开展相对较少,再加上手术经验不足、医疗条件不佳,容易造成基层医院剖宫产术后再次妊娠发生跨越前次子宫切口处前置胎盘。对于三级以上医院由于医疗资源丰富,经验充足,能较好地处理凶险性前置胎盘,降低产后出血发生率[12-14]。
为了降低凶险性前置胎盘产后出血发生率,临床上对于有剖宫产史或子宫手术史者,应定期进行产前检查,动态监测胚胎着床的位置,确定胎盘附着部位与子宫切口的关系[15];对于胎盘附着在子宫瘢痕部位时,应引起足够的重视,加强阴道分娩宣传、教育,严格把握剖宫产指证,尽可能降低剖宫产发生率,从而改善妊娠结局。同时,产妇分娩时应加强产前、产时及产后评估,降低凶险性前置胎盘对妊娠结局的影响[16]。本研究中,2组娩出后早产儿、低体质量儿发生率差异均无统计学意义(P>0.05);观察组新生儿窒息发生率、子宫切除率、产后抑郁、羊水过多发生率,均高于对照组(P<0.05)。因此,临床上应根据胎盘附着部位及时制定相应的干预措施,降低不良结局发生率,促进母婴健康。
综上所述,胎盘附着部位与凶险性前置胎盘产后出血存在相关性,且危险因素较多,应根据危险因素制定有效的干预措施,降低产后出血率。
利益冲突:无
作者贡献声明
李素霞:设计研究方案,实施研究过程,论文撰写;杜丹丽、王立群:提出研究思路,分析试验数据,进行统计学分析,论文审核;梁利梅:实施研究过程,资料搜集整理,论文修改;叶国柳:设计研究方案,论文终审