冠心病患者PCI治疗后发生造影剂肾病的危险因素分析

张建铭

（福建省南平市第二医院，福建南平354200）

冠心病发病率逐年上升，在药物治疗的基础上，经皮冠状动脉介入治疗（percutaneous coronary intervention，PCI）开通血管恢复血流能有效改善症状。随着介入手术广泛开展，含碘造影剂也随之大量使用，造影剂肾病（contrast induced nephropathy，CIN）成为PCI术的并发症之一。目前关于CIN的发病机制、危险因素尚不明确，临床上常用预防CIN办法有水化、使用低剂量造影剂、避免使用肾毒性药物等，其有效预防措施有限。如何早期识别高危CIN患者尤为重要。本研究对收集冠心病行PCI治疗的患者相关信息，分析导致CIN的相关危险因素，分析早期能有效预测CIN风险的相关指标，探讨CIN治疗策略。

1 资料与方法

1.1 临床资料

收集2015年5月至2018年4月我院收治的行PCI治疗的冠心病患者共269例，其中男性158例，女性111例，年龄（70.3±7.1）岁。所有患者均使用低渗非离子造影剂（碘佛醇）。排除标准：造影剂过敏、严重心功能不全、恶性肿瘤、感染、术前使用肾毒性药物、肾功能不全、贫血、甲状腺功能亢进。

1.2 研究方法

记录患者一般情况（年龄、伴随疾病、体质指数、个人史）、手术情况（冠脉病变支数、造影剂用量、支架数目）、围手术用药、术前及术后生化指标等资料。CIN的诊断标准：使用造影剂后48h内血清肌酐（Scr）比基础值升高44.2mmol/L或≥25%[1]。将研究对象按照是否发生CIN，分为CIN组（46例）和非CIN组（223例）。

1.3 统计学方法

2 结果

2.1 两组间一般资料比较

两组比较，性别比例、高血压、吸烟史、体质量指数无统计学差异（P＞0.05）。与非CIN组比较，CIN组年龄更大，合并糖尿病患者更多，差别有统计学意义（P<0.05），详见表 1。

2.2 两组间临床资料比较

与非CIN组比较，CIN组血糖、尿酸、同型半胱氨酸、术后48h肌酐、造影剂用量更高，差别有统计学意义（P<0.05）。两组间胆固醇、甘油三酯、低密度脂蛋白、高密度脂蛋白、术前肌酐、术后24h肌酐、用药情况、病变血管个数、植入支架个数无差别（P>0.05），详见表 2。

2.3 多因素Logistic回归分析

以是否发生CIN为应变量，以年龄、是否高血压、是否糖尿病、是否吸烟、体质量指数、生化指标、造影剂用量、病变血管个数、植入支架数量等为自变量，进行多因素Logistic回归分析。结果显示，年龄、糖尿病、尿酸、同型半胱氨酸、造影剂用量是影响CIN发生的独立危险因素。详见表3。

表1 对比观察组和对照组患者临床疗效 [n(%)]/(±s)

表1 对比观察组和对照组患者临床疗效 [n(%)]/(±s)

注：与非CIN组比较，*P<0.05。

组别非CIN组CIN组例数（n）223 46年龄（岁）63.5±7.6 73.2±8.8*男体质量指数（kg/m2）133（59.6）25（54.3）高血压161（72.2）27（58.7）糖尿病78（34.9）29（63.0）*吸烟115（51.6）19（41.3）24.9±2.2 23.1±2.8

表2 两组间临床资料比较 (±s)/[n(%)]

表2 两组间临床资料比较 (±s)/[n(%)]

注：与非CIN组比较，*P<0.05。

临床指标空腹血糖(mmol/L)胆固醇（mmol/L）甘油三酯（mmol/L）低密度脂蛋白（mmol/L）高密度脂蛋白（mmol/L）尿酸（mmol/L）同型半胱氨酸（μmol/L）术前肌酐（μmol/L）术后24h肌酐（μmol/L）术后48h肌酐（μmol/L）围手术期用药他汀ACEI/ARB介入手术情况造影剂用量（mL）病变血管个数植入支架个数非CIN组（n=223）6.3±1.1 5.6±0.9 1.9±0.8 2.9±0.9 1.0±0.7 365.4±101.5 12.2±6.3 75.7±12.6 83.9±14.4 89.7±15.3 209（93.7）188（84.3）158.2±38.6 1.7±0.8 1.6±0.8 CIN 组（n=46）8.7±1.2*5.3±1.1 2.1±0.9 3.3±0.7 0.8±0.6 495.2±115.3*18.4±5.7*79.2±13.2 91.2±15.6 108.7±16.9*41（89.1）34（73.9）171.2±41.4*1.9±0.7 1.8±0.6

表3 Logistic回归分析

3 讨 论

CIN是造成医源性肾损害的重要因素。正常人群中CIN发生率约为0.6%-2.3%。行PCI术患者CIN发生率明显升高。2004年Mehran等研究发现5571名患者行PCI术后CIN总的发生率为13.1%”[2]。急诊PCI患者CIN发生率升高，有文献报道可达到28%（338例患者中发生94例）[3]。本研究纳入冠心病患者315例，均行择期PCI治疗，发生CIN46例，发生率为14.6%。CIN不仅会让患者住院时间延长，还会导致死亡率升高。国外研究[4]表明接受放射造影手术的16248名住院患者中，发现183名患者在接受造影剂后2d内发生造影剂相关性肾衰竭（定义为血清肌酐水平至少增加25%至至少177μmol/L[2mg/dL]）。对比手术而没有发生肾衰竭患者，无肾功能衰竭患者的死亡率为7%，而相应指标有肾功能衰竭的患者的死亡率为34%（比值比，6.5；P<0.001）。

CIN病因复杂，其机制还处于研究阶段尚不明确。造影剂改变肾血供，通过肾血管痉挛性收缩，引起肾内血流重新分配，导致肾髓质缺血，引起肾脏缺血性损伤。造影剂直接细胞毒性，并产生氧自由基引起肾小管的损伤，也可导致缺血损伤及免疫介导的组织损伤[5]。造影剂激活肾素-血管紧张素-醛固酮系统，内皮素、腺苷、前列腺素和一氧化氮等分泌失衡导致肾血管收缩[6]。

尿酸作为嘌呤代谢产物，和心血管疾病密切相关。国内贾万明等[7]发现冠心病合并糖尿病患者，血尿酸升高者CIN发生率高于血尿酸正常患者，多元回归分析亦提示尿酸升高是造影剂肾病的发生风险的独立危险因素.国外Elbasan等[8]对835个急性ST段抬高心肌梗死并行急诊PCI患者进行研究，现CIN组（80例）尿酸水平较非CIN组（755例）明显升高，多元回归分析提示尿酸、糖尿病、SYNTAX评分是CIN的危险因素。本研究结果和既往国内外研究一致，发现CIN组相对于非CIN组，术前尿酸水平明显升高。多因素Logistic回归分析提示尿酸水平升高是CIN的独立危险因素。尿酸通过可抑制一氧化氮系统，增强炎症反应[9]促进氧化应激[10]、肾素一血管紧张素一醛固酮系统激活和内皮功能障碍[11]、刺激血管平滑肌细胞增殖、促炎性因子释放[12]等导致肾损伤。

本研究发现，CIN组相对于非CIN组，术前同型半胱氨酸水平明显升高。多因素Logistic回归分析提示同型半胱氨酸水平升高是CIN的独立危险因素。这与国内研究结果一致。许豪等[13]发现冠心病合并高同型半胱氨酸血症患者，其CIN的发生率明显高于冠心病且同型半胱氨酸水平正常患者。有研究发现[14]对同型半胱氨酸进行分层，CIN发生率随着同型半胱氨酸水平升高而升高。Kim等[15]对572例行PCI治疗的患者根据同型半胱氨酸水平，分为三组，其CIN发生率依次升高，（由低到高，分别为4.7%、7.3%和24.2%，P<0.001），在多重 Logistic回归模型中，高同型半胱氨酸血症是CIN的独立危险因素。既往多数研究表明同型半胱氨酸与动脉硬化密切相关，其主要通过高同型半胱氨酸血症诱导氧化应激和内皮功能障碍发挥作用。血浆中高浓度的同型半胱氨酸会损害血管内皮细胞，抑制一氧化氮释放，增加氧自由基释放，加强氧化应激反应，引起血管痉挛和血管平滑肌细胞增生，导致动脉粥样硬化的形成和血管内皮功能紊乱。

本研究发现，年龄、糖尿病、尿酸、同型半胱氨酸、造影剂用量是CIN风险的独立危险因素。尿酸、同型半胱氨酸对血管的损害与CIN的发病在病理生理机制方面有共同点，参与的CIN的发病过程。术前检测尿酸、同型半胱氨酸，有利于早期发现CIN高危人群。目前关于CIN最有效治疗为水化，其他的药物治疗包括碳酸氢钠、他汀类、乙酰半胱氨酸等。有研究报道[16]通过口服别嘌醇降尿酸治疗，可以降低CIN发生率。是否降低同型半胱氨酸水平能否降低CIN发生，暂无相关文献报道。水化是针对CIN的公认治疗办法，其他药物治疗是否有效，有待更多研究进一步证实。本研究作为单中心研究，样本例数不足，关于CIN的危险因素及治疗靶点，需要更多更大规模试验进一步研究明确。