卡维地洛联合尼可地尔治疗老年冠状动脉粥样硬化性心脏病心肌缺血合并左心室舒张功能不全患者的临床有效性及安全性观察

郭丽蓉

（厦门大学附属第一医院，福建厦门361009）

冠状动脉粥样硬化性心脏病简称为冠心病，心肌缺血是冠心病中常见临床表现，反复的心肌缺血最早引发的是心脏舒张功能不全[1]。左室舒张功能不全是因左心室弹性恢复力降低、延缓松弛或心室僵硬度增加导致心脏充盈压升高，此后逐渐出现心脏结构或功能异常改变，临床表现主要为呼吸困难，精神倦怠，体液潴留。冠心病心肌缺血合并左心室舒张功能不全主好发群体为老年[2]，随着我国人口老年化日益加剧，给老年患者身体、心理、经济都带来极大的负担。目前，我国对于老年冠心病心肌缺血合并左心室舒张功能不全的治疗尚无统一规范标准，主要采用对症及干预心血管的危险因素综合治疗，其具体为阿司匹林、辛伐他汀等常规药物，疗效不佳时也经常单药加用卡维地洛或尼可地尔[3]。但现常规治疗基础上单药联合卡维地洛或尼可地尔的疗效有时也不尽如人意，患者存在恢复缓慢、治疗不彻底、病情无法有效控制等情况[4]。此外老年患者更容易发生药物相互作用和不良反应。为了寻找更安全有效的药物治疗方式，本文意在研究探讨卡维地洛联合尼可地尔治疗老年冠状动脉粥样硬化性心脏病心肌缺血合并左心室舒张功能不全患者的临床有效性及安全性。

1 资料与方法

1.1 一般资料

随机选取2016年1月至2018年12月于我院接受治疗的老年冠状动脉粥样硬化性心脏病心肌缺血合并左心室舒张功能不全患者140例作为研究对象，采用随机分组法将其分为研究组和对比组。其中研究组患者70例，对比组患者70例。研究组（n=70）患者年龄 60-75 岁，平均年龄（66.8±3.2）岁，平均体重（55.3±2.1）kg，男性 35 例，女性 35例，患者收缩压（134±21）mmHg，舒张压（77±9）mmHg，空腹血糖（5.5±0.3）低密度脂蛋白胆固醇（1.1±0.3）mmol/L，心率（77±10）次/min，左室射血分数（57.1±1.2）%；平均病程（5.5±1.3）年。对比组（n=70）患者年龄 60-76岁，平均年龄（66.3±3.5）岁，平均体重（54.9±2.2）kg，男性35例，女性35例，患者收缩压（135±20）mmHg，舒张压（76±10）mmHg，空腹血糖（5.3±0.4），低密度脂蛋白胆固醇（0.9±0.5）mmol/L，心率（78±8）次/min，左室射血分数（56.8±1.4）%，平均病程（5.4±1.4）年。两组患者在年龄、体重、性别、心率、血压、血脂、血糖、左室射血分数及病程等一般资料对比均不具统计学意义（P>0.05）。

入选标准：（1）两组患者冠心病均符合2007年拟定的《冠状动脉粥样硬化性心脏病诊断标准》以及WHO相关诊断标准[5]，左室舒张功能按2016ASE/SCAI建议：利用超声心动图评估左室舒张功能[6]。（2）均由患者及其家属签署知情同意书。

排除标准：（1）射血分数下降的心力衰竭患者（左室射血分数小于40%）；（2）患者有心肌病、瓣膜性心脏病、急性心肌梗死、心房颤动及严重心律失常；（3）患者肝、肾功能障碍及恶性肿瘤；（4）患者有严重的心理障碍、精神疾病。

1.2 方法

1.2.1 对比组 给于对比组患者拜阿司匹林（拜耳医药保健有限公司，国药准字J20130078）、辛伐他汀（江苏康缘药业股份有限公司，国药准字H20103628）、硝酸异山梨酯（河北医科大学，国药准字H13022051）等常规药物进行治疗。其中药物使用剂量严格参照国际相关药物用药标准，拜阿司匹林每日一次，每次100mg，辛伐他汀每日夜间一次，每次20mg，硝酸异山梨酯一日一次，一次50mg，为早饭后服用。以上治疗持续10-12周，药物均通过口服使用。

1.2.2 研究组 研究组患者予卡维地洛联合尼可地尔进行治疗，其中拜阿司匹林、辛伐他汀、硝酸异山梨酯等常规药物使用剂量参照对比组使用剂量进行使用，卡维地洛（北京巨能制药有限责任公司，国药准字H20000005）、尼可地尔（西安汉丰药业有限责任公司，国药准字H61022860）使用剂量严格参照国际相关药物用药标准进行使用。卡维地洛一日一次，一次5mg；尼可地尔一日三次，一次5mg。以上治疗持续10-12周，药物均通过口服使用。

1.3 观察指标

两组分别治疗后，记录患者每周心绞痛发生频率；使用12导联动态心电图观测两组患者心肌缺血总负荷即24h内无症状或有症状ST段水平或下斜型下降幅度、总阵次与心肌缺血总时间的乘积；对比两组患者不良反应如头痛、心悸、低血压、肝肾功能异常等的发生率；应用超声心动图对比两组患者治疗后心功能等各方面的指标如左室舒张早期快速充盈峰E峰/左室舒张晚期充盈A峰（E/A）、二尖瓣E峰流速/二尖瓣环e'速度(E/e’）、左室等容舒张时间（IVRT）；检测 N 端前脑钠肽（NT-proBNP）、血清肌钙蛋白（CTnl）等的详细指标。

1.4 统计学方法

通过SPSS12.0对数据进行分析统计，用卡方和（%）检验及表示计数资料，用t和（±s）检验及表示计量单位进行抽样检测，用P<0.05为差异有统计意义。

2 结果

2.1 对比两组患者心肌缺血观察指标

治疗前两组的心肌缺血总负荷、每周心绞痛发生频率无统计学差异（P>0.05）。治疗后两组心肌缺血总负荷、每周心绞痛发生频率均有下降（P<0.05），且研究组低于对照组具有统计学意义（P<0.05），具体见表1。

表1 两组患者血压变化对比（±s）

表1 两组患者血压变化对比（±s）

注：两组与治疗前比较，*P<0.05；研究组与对比组比较，#P<0.05。

组别研究组（n=70）心肌缺血总负荷（mm·min/24h）对比组（n=70）时间治疗前治疗后治疗前治疗后62.31±7.86 41.11±4.99*#62.28±8.01 53.67±6.31*心绞痛发生频率（次/周）15.5±22.15 7.71±1.62*#15.39±1.93 10.14±2.31*

2.2 对比两组患者不良反应发生率

治疗后两组低血压、肝肾功异常与治疗前对比无统计学差别（P>0.05）；研究组较对比组头痛及心悸不良反应发生率均下降具有统计学意义（P<0.05）具体见表2。

2.3 对比两组患者治疗后心功能相关指标

治疗前两组数据无统计学差异（P>0.05）。治疗后两组E/e’、IVRT、NT-proBNP及 CTn均较治疗前下降具有统计学意义（P<0.05），且研究组比对比组下降明显，具有统计学意义（P<0.05）。治疗后两组E/A较前升高具有统计学意义（P<0.05），且研究组较对比组明显升高，具有统计学意义（P<0.05）。具体见表3。

3 讨论

至2015年底，我国60岁以上的老年人口已达2.22亿，随年龄的增加心衰的发病率和患病率均上升。约40%-80%的老年患者心功能不全为射血分数保留的心衰，呈心脏舒张功能不全，其常合并冠心病，但临床却常常出现上误诊及漏诊[7]。冠心病也是左室舒张性心力衰竭的常见病因，冠状动脉急性闭塞的动物试验可以发现血流阻断10s即开始出现等容舒张功能的异常，血流阻断15-30s后才逐渐出现左室射血分数下降，故心肌缺血最早出现的是舒张功能不全[1]。临床上心肌缺血是冠心病中最为常见的表现，当患者出现心肌缺血症状时，由于心肌功能下降，其摄取氧的能力减弱，从而引起心室舒张功能不全[8]。而其主要临床症状多表现为心绞痛、心肌梗死、呼吸困难以及水肿等，严重者甚至会出现急性猝死的可能。因此老年患者在治疗这两种合并症时，既要改善患者心肌缺血，心衰的症状，提高生活质量，还要改善心脏功能，提高用药的安全性。

表2 两组患者不良反应发生率对比

表3 两组患者心功能相关指标对比（±s）

表3 两组患者心功能相关指标对比（±s）

注：两组与治疗前比较，*P<0.05；研究组与对比组比较，#P<0.05。

组别研究组（n=70）NT-proBNP（ng/L）对比组（n=70）时间治疗前治疗后治疗前治疗后E/e'15.8±1.1 12.2±0.89*#15.6±0.9 14.1±1.1 E/A 0.78±0.21 1.19±0.47*#0.72±0.21 0.91±0.33*IVRT（m/s）112.4±5.1 88.8±3.7*#111.9±4.9 95.6±6.9*1045.3±26.8 516.1±14.2*#1056.9±25.9 682.1±14.5*CTnl（Ug/L）0.063±0.009 0.031±0.004*#0.064±0.008 0.051±0.005*

尼可地尔是一种腺苷三磷酸敏感钾离子通道开放剂，属于血管扩张剂，其具有多种药理学作用，可通过促进钾离子开放及减少钙离子内流，从而起到扩张血管平滑肌，改善心肌血流灌注，缓解冠脉痉挛，降低心脏前后负荷[9]。也可通过作用于线粒体膜，改善心肌代谢，增加心肌细胞的血流灌注，改善心肌缺血。另外，其还有保护血管内皮细胞的作用，降低血管内皮细胞的炎症反应，促进内皮细胞修复[10]。

卡维地洛是一种非选择性β受体阻滞剂，可同时阻断β受体阻滞剂及α1受体，有抑制过度激活的交感神经活性、降低心率、降低心脏前后负荷，重新分布冠状动脉血流，可以有效的改善心肌缺血。另外还有抗氧化及清除自由基的作用，减少心肌细胞的凋亡，以及抗增殖的效应，可改善心肌细胞的重塑，而改善患者心功能[11]。

已经有报道联合使用卡维地洛联合尼可地尔不仅可以降低患者的心肌耗氧量，改善心肌缺血，而且通过扩张血管，降低心脏的负荷，对改善其左室舒张功能有着一定的帮助[12]。

NT-proBNP现在被广泛用于心衰筛查、诊断、鉴别诊断、病情严重程度及预后评估。cTn用以于急性心衰患者的病因诊断和预后评估[13]。联合使用多项生物标志物的联合使用有可能是未来心功能衰竭研究的发展方向[14]。

本文研究显示，治疗后研究组患者心肌缺血总负荷、每周心绞痛发生频率以及不良反应发生率都低于对比组且对比具有统计学意义（P<0.05）。治疗后研究组患者心脏舒张功能方面的指标E/e’，IVRT较对比组下降，E/A较对比组升高，且都具有统计学意义（P<0.05）。另外心功能相关的指标研究组患者NT-proBNP、CTnl相关指标均低于对比组患者且对比具有统计学意义（P<0.05）。

综上所述，在罹患有冠状动脉粥样硬化性心脏病心肌缺血合并左心室舒张功能不全的老年患者于常规治疗基础上加用卡维地洛联合尼可地尔进行治疗，可提高疗效的同时降低了不良反应，具有更安全与有效的优点。因此，值得在临床治疗中推广使用。