从PCI 费用变化看支付方式改革成效

■文／陈维雄 夏锋 欧凡

如何在保证医疗质量、患者安全的情况下，有效控制医保费用，减轻患者负担，这是医保经办机构和医疗机构面临的重大挑战。2017 年，广州市人社局下发《关于开展社会医疗保险按病种付费工作的通知》，自7 月1 日起开展按病种付费工作。同年11 月，人社局又下发了《关于开展广州市社会医疗保险住院医疗费用按病种分值付费工作的通知》，明确自2018 年1 月1 日起全面实行按病种分值付费结算。新型的医保支付方式对医院和患者带来了哪些影响？笔者以广东省人民医院实施经皮冠状动脉介入治疗（PCI）的患者为研究对象，由点及面分析广州市医保支付方式改革的成效。

医保支付方式逐渐优化

广州市医保对PCI 的支付政策先后按“支架数+项目”付费、按病种付费、按病种分值付费三种支付方式，改革时间分别为2017 年7 月1 日和2018 年1月1 日。三种支付方式的时间节点、支付标准详见表1。

笔者选取广州PCI 住院医保患者2016 年1216 例、2017 年下半年669 例、2018 年960 例，以及其费用报表作为研究对象，数据来源于广东省人民医院按病种分值付费系统和医保综合系统。运用统计学中的主成分分析法进行分析，分析所用指标包括人均住院天数、次均住院费用、人均药品费用、人均耗材费用、人均检查检验费用、平均记账率（医保报销比率）、疾病疑难指数（CMI）。通过主成分分析，三种不同的支付方式在PCI 患者中的实际绩效水平存在显著差异，绩效最优的支付方式为按病种分值付费，其次为按病种付费，最后为按支架数和项目付费，这表明支付方式的改革从整体绩效上是发展和进步的（见表2）。

患者整体费用下降

广州市实行医保支付方式改革后，患者人均费用呈现逐年下降的趋势，次均住院费用下降明显。究其原因是实行按病种分值付费后，耗材费用、检验检查费用相较于按“支架数+项目”付费和按病种付费时有显著下降（见图）。

按病种分值付费与按病种付费在控费上最大的不同是，按病种分值付费未设定明确的控费目标，相较而言实施按病种付费医院更容易设置控费基线。但正因为实施按病种分值付费时医院无法预测医保基金是否会超额，所以医院会尽力控制不合理的费用，这也是按病种分值付费在控费效果上优于按病种付费的重要原因。此外，与按“支架数+项目”付费相比较，实施按病种付费后，医院从原先的科室总额控费逐渐转型到病种项目控费，医院医保管理精细化程度加深。同时，广州市于2017 年7 月全面取消药品加成并进行医疗服务价格调整，以控制检验检查费用，提升治疗、手术等技术性劳务收入，这亦对按病种付费方式的控费产生极大的激励作用。

医保基金控费成效也比较明显。相较于同期部分医院出现医保超额的情况，2016 年、2017 年、2018 年，广东省人民医院医保基金分别结余614785元、5454029 元、4159797 元。医院医保基金控费良好，这与医院实行精细化管理，实施全过程成本控制有关，不仅保证患者医疗质量，而且确保医保基金用在刀刃上。统计数据显示，无论采取哪一种支付方式，医院医保基金结余情况均良好，这有助于维持医院公益性、实现医保基金可持续。

表1 PCI 三种支付方式情况

表2 绩效排名对比

按病种分值付费值得推广

2018 年之前的按病种付费因其控费目标明确，是比较科学、相对标准化的医保支付方式。这种支付方式使得医院成本意识逐步提高，按标准合理诊疗，同时避免过度医疗，规范医疗行为，有效控制患者医疗费用的增长；但也可能出现治疗不足、推诿重病人、分解住院等问题。同时，由于病种管理成本的问题，能实施的病种数量有限，基金总额无法预测和控制，存在总的医保基金超额等缺陷。

相比较而言，2018 年开始实施的总额控制下按病种分值付费除了可进一步加强控费外，还实行总额控费，有效解决了医保基金超额问题。按病种分值付费下，控费目标不明确性、病案质量要求较高、信息化水平尚待加强等诸多因素，使得医院必须提高医疗质量，实施精细化管理。而且，由于病种分值的高低（支付费用高低）与疾病的严重程度相关，实行地区总额控制，有利于分级诊疗和避免推诿病人情况的发生。但同时也需要注意的是，按病种分值付费由于费用目标的不确定性，也可能导致医疗机构会尽量控费，出现治疗不足、分解住院等风险。

图 关键控费指标情况 （单位：元）

从目前的数据显示，按病种分值结算方式无论从控费效果、患者负担，还是医疗机构的医疗质量来看，总体控费效果明显。而且，从已实施的城市经验来看，按病种分值付费是有效控费和保障基金可持续的具有中国特色的一种创新支付方式，值得进一步研究和推广。但在实践中依然存在一些问题，例如当前按病种分值付费面临高套分值、医保基金监管不到位、信息化建设滞后等困难。因此，医院在保障患者医疗质量的前提下，如何加强药品、耗材、检验检查费用管控，保障医保基金的合理使用、避免浪费是一项重要的课题。此外，当前全国各地实施按病种分值付费的标准和规范不统一，有必要从国家层面制定标准指南，实现支付方式的标准化。■