大数据提升医保监管效能

■文／高远祖 乔阁超

近年来，天津市医保基金监管工作在全民医保、城乡一体、联网结算的基础上，创新应用实时监控，利用大数据分析开展精准执法，严厉打击欺诈骗保，在全面推进医保基金智能监管工作中实现了新的突破。

实时监控关注全过程

在建立全市医保集中大数据库的基础上，天津市结合医保监督执法实践经验，以及欺诈骗保行为规律和趋势变化，率先研发应用医保实时监控系统，实现全市诊疗宏观展现、违规指数分析、费用趋势变化、移动执法监督等4 大功能，形成了49 大类、441 小项基础监控指标体系，通过信息化技术对全市1600余家医保定点服务机构、4.2 万名医保服务医师（药师）、1000 余万参保人员的就医诊疗数据进行自动筛查分析，实行全过程、网络化实时监控，并从监管对象的性质、类型、群体等不同维度对各种疑似违法违规行为进行判断、追踪、分析和评估，极大地提高了监管针对性和对违规行为的发现效率。

天津市实时监控系统重点突出6 大特点：一是建立监管风向标，通过费用趋势监控，将单纯行为监管升级为行为和趋势并重的实时监管模式；二是建立违规指数系统，将违规行为按性质轻重分别打分赋值，转化为违规指数实时呈现；三是启用移动执法终端，通过移动客户端远程登录实时监控系统，为当场调查取证工作提供有力支撑；四是启用医学知识库和药品分类编码数据库，对就医诊疗过程中的药品用法用量、对症治疗、配伍禁忌进行实时精准分析，直至片、粒、支等最小医保要素单位；五是建立关键指标监控主题库，总结常见违规行为的特点和内在联系规律，得出关键性指标，汇总建立监控主题库；六是建立单位监控体系，以参保单位为对象，结合单位所在地、居住地、就医地等信息，与门特登记、就医人群、费用变化等信息关联，精准锁定敛存社保卡等违规行为进行重点打击。

创新监管方式提供精准导向

在实时监控系统大数据分析的支持下，天津不断创新工作机制，通过锁定目标范围、多种手段治理、跟踪效果评估等一系列以数据为核心的数据链的串联，为开展监督检查和行政执法工作提供精准导向和强有力的支撑。

建立网警巡查工作机制。依托实时监控系统自动锁定疑似违法违规的机构和医师，采取监控跟踪、警示约谈、立案查处和“回头看”等方式开展“网警巡查”。首先，从数十万条疑似违规数据中选取不同主题，以频繁触碰指标为线索，筛查出存在疑似违规行为的定点医药机构及其医保服务医师（药师），实施“点对点”警示短信推送，督促其自觉规范诊疗行为。其次，成立约谈小组，根据医疗机构分布区域、级别、性质，对违规问题突出、较为集中并具有代表性的医疗机构进行现场约谈及电话问询，以点带面形成有效震慑，将对违规行为的事后处罚向事前、事中的警示提醒延伸，寓监管于服务之中。再次，在短信提醒和约谈问询后，继续对锁定的定点医药机构及其医保服务医师（药师）进行跟踪监控，对整改不到位或存在重大违规嫌疑的定点医药机构，及时立案查处。最后，定期开展“回头看”行动，对查处存在违法违规的定点医药机构和医保服务医师（药师）进行监控，重点分析整改情况及是否存在其他违规现象。通过一系列监管措施，做到随时预警、迅速反应、及时查处，通过立案一批、约谈一批、整改一批、跟踪一批，让定点医药机构时刻感受到实时监控系统的高压管控。

启用移动执法终端。为便于执法人员现场认定违法违规行为，天津借鉴相关行业经验，研发启用了移动式执法终端。执法过程中，执法人员持移动执法终端远程登录实时监控系统进行查询分析，当场即可完成以下执法工作：一是调取医保服务医师（药师）和参保人员照片，核实其身份；二是查阅医保服务医师（药师）的项目汇总信息，核实药品处方、治疗登记及检查项目，分析是否如实为患者提供服务，是否如实将相关项目和费用按照规定上传；三是核实医保上传项目对应的医疗器械和设备，检查是否存在串换、虚报或者高靠等行为。通过移动执法终端直接对违规行为予以精确指证，效率大大提高。

视觉中国

组织开展专项检查。依托实时监控系统，针对各类群体和不同阶段的重点违规情况，持续开展各种主题的专项检查行动，针对大数据分析系统发现的违法违规行为以及医疗费用异常增长的定点服务机构，组织市、区各级医保行政、经办、监督机构以及卫生、公安、市场监管、药品监督等多部门开展联合检查，充分发挥各部门职能优势，将医保实时监控系统效能最大化，积极推动医保监管深入发展，形成监管合力和强力震慑。

建立医保监管服务平台。依托现代通信技术开发建立医保监管服务平台，将全市1600 余家定点服务机构和4.2万名医保服务医师（药师）联系方式进行集中整合，并与实时监控系统有效衔接，搭建短信平台，为监管对象提供“直通式”和“零距离”的网络化通信服务。在实时监控系统指数分析的基础上，将医师违规行为分门别类整理归纳，根据违规行为和情节，以群发、特定、专题等方式向分管院长、医保科长和医保服务医师（药师）发送短信，及时提醒和警示医保服务人员规范自身诊疗行为。截至目前，已发送短信46 万余条，实践证明及时有效的警示提醒比处理处罚的效果更加明显。

打造现场警示教育基地。依托实时监控系统大数据跟踪分析，定期集中组织涉嫌违规比较突出的医疗机构，以“请进来，现场看，红红脸，出出汗”的方式，约请重点监控定点医药机构的分管院长、医保科长、临床医师以及民营医院管理人员等，进行现场警示教育，教育、引导定点医药机构加强管理，规范诊疗服务行为，逐步打造医保监管现场警示教育基地。主要做法包括：播放执法录像，直接展示监督检查中发现的违法违规行为和有关违法证据，引以为戒；现场点名分析，通过实时监控系统分析违法违规风险点，当场指出约请定点医药机构及医保服务医师存在的疑似违法违规现象，使其红红脸、出出汗；坚持以案说法，选取部分典型案例进行现场分析，明确各种违法违规行为应负的行政责任、刑事责任及党政责任，形成有力震慑；加强政策宣讲，现场宣讲最新出台的医保监管政策法规和监管措施，警示其远离违规“警戒线”、不碰违法“高压线”，确保医保基金持续安全运行。

积极推进“互联网+视频监控”。2017 年以来，天津积极探索将“互联网+视频监控”应用到医保监管工作中，在定点服务机构重点点位布置视频监控设备，并通过互联网架设监控平台。截至目前，已实现与1150 余家定点医药机构的视频监控设备的直线连通，下一步将逐步做到全覆盖。通过实时监控系统大数据分析和视频监控的有机结合、互为支撑，实现诊疗数据和服务影像实时对比，线上线下同步监管，大大提升了效能。

推广应用人脸识别技术。为精准打击冒名就医违法违规行为，天津在虚假糖尿病门特复查鉴定工作中，引入“人脸识别、比对”一体机，实时验证人员身份，严防门特代办现象发生，并逐步向全部门特登记窗口、糖尿病鉴定中心推广。下一步，还将继续探索在医师（药师）工作站，以及参保人员挂号缴费、取药、治疗检验等过程，全面应用人脸识别技术，规范医师（药师）实名出诊和参保人员实名就医。

探索建立药品全程追溯管理。利用医保药品电子监管码，积极与新华网医保鉴证核查平台进行合作，引入电子监管手持终端设备，嵌入电子监管码扫码系统，对药品使用异常的定点医药机构，实施药品电子监管码每日归集上传，通过大数据分析精准筛查核实其药品使用的真实性和药品流向，建立药品全程追溯管理机制，有效防止药品空刷，以及非正常渠道购进药品等行为。

天津依托实时监控系统，不断探索智能监管，逐步实现了从人工核对向系统筛查、从网络监控向移动执法、从行为监管向趋势分析、从数据采集向影像记录的跨越，为执法人员开展现场执法提供导向和信息化支撑。依托医保实时监控系统开展监督检查，持续保持打击欺诈骗保高压态势。自2013 年以来，累计筛查分析疑点数据135 万余条，累计查处定点医药机构760 家次，追回医保基金7695 万元，罚款5068 万元，向公安司法机关移送涉嫌犯罪案件56 起，有效维护了基本医疗保险运行秩序和基金安全。■