成都：“大数据+医保监管”破解三大矛盾

■文／刘一彬 熊敏 李妙珏

过去十年，成都市医保参保人数以年均6%的速度快速增长，高于全国1.5 个百分点。截至2018 年末，成都市拥有参保人员1682 万人，较常住人口多49 万人，定点医药机构12032家，全市医保经办机构人均服务人次比1:60000，日均刷卡26.13 万人次，日均医保基金支出7500 万元，各项指标在中西部城市中均位居前列。

成都市医疗保障事业在蓬勃发展的同时，也面临着“一多一少”“一高一低”“一快一慢”三大矛盾，即监管对象多而管理人员少、社会期望高而管理能力低、骗保方式升级快而监管能力提升慢。为破解三大矛盾，成都遵循智慧监管思路，进一步深化信息技术应用，着力提升医保监管质效，逐步形成了“大数据+医保监管”品牌，为全市参保人员、定点医药机构提供了强大的医保监管支撑。

载体升级智慧监管强支撑

智慧监管的核心在于智能系统的支撑能力，因此，坚持不断升级载体是首要工作。首先，优化升级智能监控平台。“大数据+医保监管”智能监控平台于2014 年开发上线，经过几年完善优化，于2018 年底建成“大数据+医保监管”智能监控3.0 平台。目前该平台已形成7 大板块68 个功能模块，具备智能监控预警、多维度分析、重点筛查、移动稽核四大主要功能，基本实现了医保监管“智慧大脑”的中枢定位。其次，建立区域分级监控中心。在8 个区（市）县建立了区域性智能监控分中心，负责各片区的智能监控和数据分析工作，并及时核实监控疑点数据，形成了遍及全市的数据收集、处理网络系统。再次，配套开发移动稽核终端。成都医保开发了移动稽核手机应用程序（APP），稽核人员可在APP 上申领稽核任务，接受指挥中心指令数据，现场采集音视频证据，实现了医保稽核任务的生成、指派、处理、反馈全程闭环管理。

依托上述系统，成都实现了从宏观、中观、微观3 个维度对定点医药机构、经办机构、医保医师、参保人等各方，以及病种、药品、诊疗、耗材等项目的实时在线监控，形成了较强大的中枢控制能力。

标准统一数据采集规范化

监管的有效性依赖于数据的准确性和规范性，几年来成都将规范数据采集作为长期持续工作。一方面，试点实时上传破解数据准确性难题。为破除医保各相关领域数据壁垒，解决监管信息数据横向不连接、纵向不贯通以及数据上传不全面、不及时造成的大量“信息孤岛”问题，2018 年底选取了武侯、新津两区的医疗机构开展医保数据实时上传试点工作，探寻医保医疗数据一体化之路。截至目前，武侯、新津区域内80 余家医疗机构已实现医保数据实时上传，医保部门可实时调阅医疗机构部分医疗文书、检查化验结果，确保医保基础数据采集的及时和准确。

视觉中国

另一方面，制定地方标准解决数据规范性难题。为从根本上解决医保运行分析、智能监控基础指标不一致问题，2019 年，以医保大数据为支撑，成都市启动了医保数据标准化研究，全力编制《基本医疗保险运行分析指标体系》。该指标体系系全国首个地方标准，在国家原193 项标准基础上拓展完善为518项，并逐一明确了518 项监控分析指标的名称、口径、计算公式。该地方标准编制完成后，将对全市医保数据规范采集和运行分析起到极大的推动作用，进一步提高数据采集和运用分析的效率，实现更精准高效的监管。

分析预警数据应用智能化

数据的生命力在于应用，提升数据分析预警能力将使智能监控更有效。成都医保着重在重点领域进行大数据分析。确定了5 个大数据分析主题，重点针对医保基金运行风险、医疗服务机构、参保人、疾病病种、诊疗服务项目明细，建立了数据对比、数据切片、数据挖掘等大数据分析功能，精准监测医保基金运行轨迹，及时提出风险预警。目前平台能实时对高血压、糖尿病等34类慢性疾病、51 种药品、13 种诊疗项目、36 种高值耗材开展精细化监测预警。根据风险预警信息，平台将监控重点集中在住院数据的监控分析上，以频繁就医、过高费用、过度诊疗、分解住院等为基础，设置了4类41项监控指标，运用监控系统筛查出来的异常数据，对疑似违规定点医疗机构、医务人员、就诊参保人等进行重点稽查，并列入重点监控名单，目前已通过数据分析和风险预警累计发现疑点102 条。

同时，配套推进诚信系统建设。基于大数据算法和模型配套建立了诚信评价子平台，将全市医药机构医保服务行为和医疗服务质量纳入诚信子平台，实行分值定量评价，根据定量评价结果实行分类重点监管。建立“黑名单”管理机制，对违反医保规定的慢性肾脏病门诊血透病人实行“黑名单”管理，要求其全额垫付医疗费用进行属地审查报销。建立违约定点医疗机构诚信管理机制，加强对定点医疗机构、医保医师违约行为监管约束。

即时响应线上线下一体化

即时响应能力事关数据应用成效，线上线下联动对于打击医保违规行为有很好的震慑作用。一是试点远程在线实时视频监控。2018 年6 月，在双流、崇州的1000 多家定点零售药店试点，安装了音视频远程监控设备，通过远程视频监控系统，24 小时实时实景全程在线抓拍监控对象行为。试点开展以来，两地线上月均筛查数据1000 多条。二是建立线下即时响应机制。稽核人员依托移动稽核APP，对线上产生的疑点信息数据即时响应，迅速开展现场问题核查。试点开展以来，线下月均现场稽查定点医疗机构20 多家次、发出稽查告知书30 多份。通过线上全方位监测、精准分析、实时预警和线下的即时响应、稽核查处联动，极大提升了监管效率，加大了对重大医保违规行为的查处力度。2017 年3 月以来，全市共查处违规定点医药机构3025 家次，追回违规医保基金2433 万元，拒付医保基金536 万元，扣减医保保证金4202万元，维护了医保基金安全有效运行。

创新警示教育事前防范系统化

在医保智能监管工作中，系统的事前风险防范思路离不开社会参与，成都坚持强化警示教育，实现事前防范系统化。一方面，推进医保警示教育阵地建设。2017 年，对标天津、上海等医保智能监控先进城市，对原数据中心监控大厅进行升级改造，建成了占地面积200 余平方米，拥有超高清显示大屏和8 个智能监控席位、22 个功能展示屏幕，能同时容纳60 人的数据中心。新的智能监控数据中心建成，不仅进一步夯实了医保监控基础，也大大提升了智慧医保的成都形象，更为全方位开展医保警示教育提供了强大的技术支撑。另一方面，积极打造医保警示教育品牌。依托智能监控数据中心的场地和大数据分析成果，建成了全国第一个“医保服务机构警示教育培训基地”，形成了系统现场演示、以案说法、政策宣讲3 个警示教育板块，着力打造医保警示教育品牌，以期增进社会共识、形成系统防范医保风险的能力。截至目前，已对22 个区（市）县的953 家定点医疗机构开展28场医保监控事前提醒警示教育培训，累计培训2890 余人次，为增进监管对象法治自觉和规范共识、加强重点领域风险防范起到了未雨绸缪的积极作用。

成都智慧监管已取得初步成效。下一步，将紧紧围绕和服务于全市国际化营商环境建设年中心工作，以推进“两试点一示范”建设为契机，积极创建国家级“医保智能监控示范点”，继续探索医保大数据、人工智能、人脸识别、智能手环等现代信息技术的融合创新应用，升级研发“大数据+医保监管”智慧监控平台，配套推进医保诚信体系建设，加快建设公平医保、阳光医保、智慧医保、责任医保，充分发挥医保杠杆和导向作用，积极推动“三医联动”，全方位参与打造国际医疗消费中心工作，为推进国际化营商环境建设贡献医保力量，让参保人员感受到更多获得感、幸福感。■