完善长期护理服务促进医养结合

■文／王皓田

2019 年6 月召开的20 国集团(G20)首脑会议，首次将人口老龄化列为全球风险，特别是老年人护理服务成为进入老龄化社会后必然面临的重要问题。目前，我国已基本建成“居家为基础，社区为依托，机构为补充，医养结合”的养老服务体系，长期护理服务体系建设作为医养结合养老服务中最为重要的一环，存在着社区居家长期护理服务供给内容与结构单一，养老机构长期护理服务供给与需求不匹配，长期护理服务有效供给不足制约长期护理保险的推行，专业护理人员匮乏等问题。“十四五”时期需要完善长期护理服务体系，促进医养结合养老服务发展。

长期护理服务成为医养结合重要内容

随着我国失能、高龄老人逐年增长，以及家庭规模缩小导致传统家庭照护功能的弱化，长期护理服务的需求越来越迫切。长期护理服务体系建设日益受到重视，社区居家养老、机构养老长期护理服务在“十三五”时期得到快速发展。

长期护理服务体系建设逐步受到重视。随着老龄化的加快，以及老年人口内部结构的变化，导致老年人对医疗保健、康复护理的服务需求越来越大，养老服务体系中医疗卫生服务的支撑作用日渐凸显，长期护理服务体系的建设也越来越受到重视。2011 年民政部发布《社会养老服务体系建设“十二五”规划》，首次将“解决失能、半失能老年群体养老问题”作为养老服务体系建设的重要内容。2012 年国家再次修订并颁布《老年人权益保障法》，把长期护理作为保障老年人护理需求的重要内容。为了解决长期护理资金保障问题，我国多次在文件中提到要“探索建立长期护理保险等社会化服务制度”，2016年长期护理保险制度在青岛、南通等城市展开试点。

社区居家养老长期护理服务快速发展。截至2017 年底，我国共建有社区养老服务机构和设施4.3 万个，社区互助型养老设施8.3 万个，社区留宿和日间照料床位 338.5 万张，平均每千名老人拥有社区留宿和日间照料床位7.1 张。服务内容也由原先的保洁、助餐向助医、保健、康复等方面发展，家庭和社区的分离逐渐走向整合，为高龄、失能老人提供了很大的养老服务帮助。2016 年人社部颁布《关于开展长期护理保险制度试点的指导意见》，长期护理服务发展更为迅速，也将成为社区居家养老医养结合的重要内容。

视觉中国

机构养老长期护理服务得到加强。医养结合是养老机构发展的趋势。截至2017 年底，我国养老机构超过14 万家，养老床位总数达到730 多万张，每千名老人拥有床位数为30.9 张。根据国家发改委社会所抽样调查数据显示，有54.7% 和46.6 %的被访养老机构有医疗和康复设施，养老机构从提供生活照料等服务开始向康复护理、医疗保健服务方向发展。同时，我国医疗机构也开始设置养护中心。2016 年我国共有康复医院495 家，社区卫生服务中心（站）为34327 个，卫生院为37241 个，村卫生室为638763 个，门诊部为14779 个，诊所为169367 个，卫生所、医务室为31964 个，护理站为77 个，相比之前都有大幅增长。

长期护理服务供给缺失

社区居家长期护理服务供给失衡。主要表现在城乡供给不均衡，农村社区居家养老服务设施建设滞后，服务水平仍然停留在自助、互助服务阶段，仅包括吃、住等基本内容，长期护理、医疗保健等服务内容普遍没有涉及。城市内部供给不均衡，新建小区基本都配备了养老服务设施，一些养老服务平台也基本都能入驻；而老旧小区连基本的养老设施都没有，更别提长期护理等医养结合服务。同时，社区养老床位存在错配，近几年政府大量投入社区日间照料基础设施建设，但老年人的需求却很低。主要原因就是日间照料中心只能提供餐饮、基础照护等一般性服务，无法满足高龄、失能老人所需要的长期照护、医疗保健等养老需求。

养老机构长期护理服务供给与需求不匹配。虽然我国养老机构近些年得到快速发展，养老服务机构的布局建设都取得了较大的成绩，但是专业护理型养老服务机构和专业护理床位不足，老年人刚性需求无法得到满足。从服务内容来看，大多数养老服务机构主要是提供餐饮、家政等生活照料服务，对老年人长期护理、慢性病管理等高质量需求的服务提供较少，同质化、低水平的养老服务已无法满足不同老年人的需求。此外，政府补贴供给方使得资源配置错位。目前主要是针对运营机构进行床位补贴，政府部门补贴供给方的好处没有准确落实到低收入失能人群身上，在长期护理领域的“兜底线”功能没有发挥。

长期护理服务有效供给不足制约长期护理保险的推行。随着老年人对长期照护服务的需求越来越大，长期护理保险的推行具备了需求层面的基础。但从供给侧来讲，我国长期照护服务缺乏有效供给，这表现在现有长期照护服务的利用率不足。一是养老机构“空床率”较高，2015 年农村养老机构的床位利用率为65%，城市的床位利用率为51.2%；二是社区各种养老服务利用率也不高，根据第四次全国老年人生活状况调查的数据显示，多数社区养老和照护服务的利用率都不到10%；三是试点城市长期护理服务覆盖率不高，例如青岛市从2012 年7 月正式实施长期护理保险，截至2017 年底累计受益 6 万人，除去 60 岁以下受益者，老年人的受益比率仅为 3%，仍有80%以上的失能老年人没有享受到护理保险的待遇。

专业护理人员匮乏成为长期护理服务难以推行的重要掣肘。以持证社会工作者数量为指标，2017 年全国持证社会工作者共计32.7 万人，共有各类社区服务机构和设施40.7 万个，以社会服务机构和服务设施为基数匡算，每个社区服务机构和设施拥有持证社会工作者为0.8 人。同时，专业护理人员缺少专业知识和技能，导致专业服务一直处于较低水平，使得需要护理服务的老人“买不到服务”，也“买不起服务”，难以支撑长期护理服务体系的建设，更难以托起整个医养结合行业的发展。

服务供需平衡均等是关键

针对长期护理服务体系发展现状与当前存在的一些问题，新时期完善长期护理服务体系，促进医养结合发展，需要推进社区居家养老长期护理服务供给均衡化，加强养老机构长期护理服务供给与需求的匹配，提高长期照护服务的有效供给，加强养老服务护理人员培训与护理队伍培养。

推进社区居家养老长期护理服务供给均衡化。要进一步加强农村社区养老设施的建设力度，确保符合条件的医疗卫生中心能够覆盖到乡镇和农村社区。推动城市社区居家养老服务均等化供给，鼓励新建小区和老旧小区抱团发展，提高街道、社区养老设施的共享程度。同时，要在医养结合协同联动的基础上，聚集和培育社区居家养老服务机构，上门为居家老年人提供助餐、助浴、助洁、助急、助医等订制服务，把上门护理与专业医院陪护服务作为社区居家养老重点服务内容，提高养老服务专业化水平。

加强养老机构长期护理服务供给与需求的匹配。对于高龄老人、失能老人来讲，长期护理、康复训练服务是最迫切的养老服务需求，政府要针对这一部分人群的刚性需求，在严格控制新增医疗资源的前提下，整合养老服务机构和医疗卫生机构，将一些闲置和低效运转的医疗卫生机构适时适量转化为老年护理院，放缓对一般性养老床位的建设，在原有千名老人拥有养老床位指标的基础上，增加护理型床位拥有率的指标，加大对护理型床位的建设。政府补贴要从补床位到补个人，实现“钱随人走”，优先解决生活贫困的高龄、失能半失能老人的护理服务需求，增强政府的兜底职能。

提高长期护理服务的有效供给。构建我国长期护理保险制度，除了关注需求侧，还需从供给侧角度着力提高长期照护服务的有效供给。一是根据老年人照护等级，科学合理界定老年人照护服务的需求，提高照护服务的针对性。二是把社区居家照护服务与家庭内部照护服务的提供作为长期照护服务的供给方向，把家庭照护作为公共资金、长期护理保险支持的重点，通过标准制定、政策设计监督服务供给质量，避免欺诈骗保等行为，鼓励和支持家庭成员提供长期照护服务。

加强养老服务护理人员培训与护理队伍培养。一是政府通过放开养老服务市场，支持民办养老机构发展，促进整个养老产业的形成，让从业人员主动从事养老职业岗位。二是加强养老服务从业人员岗前培训，对从业人员进行职业资格和技能等级管理认证，建立养老护理员持证上岗制度，完善养老护理员职业技能标准和操作规范。三是探索建立养老服务人才建设引导资金，落实养老服务从业人员和专业护理人员培训补贴、职业技能补贴，以减轻机构培训的负担。四是鼓励各类院校特别是职业学校设置养老服务相关专业或开展相关课程，推进职业院校养老服务实训基地建设，使医养结合的养老服务趋向专业化与产业化，提高养老服务的水平和质量。■