美学原则指导面部复杂性软组织缺损修复方法的临床观察

张利利，张雪松*

（佳木斯大学附属第一医院，黑龙江 佳木斯 154003）

因创伤、肿瘤或瘢痕切除等造成的面部软组织缺损，由于五官所在及部位暴露，颜面部的功能及形态严重影响个人的形象及心理状态，颜面部皮肤软组织缺损的修复效果就较其他部位有着更高的标准，理想的修复效果应能实现保留功能的美学性重建[1-2]。颜面部皮肤软组织缺损的修复方案需根据缺损的位置、大小、深度及其周围皮肤的色泽、质地、松动性等具体情况而定，可酌情选择多种局部皮瓣或远位皮瓣、扩张皮瓣、全厚或断层皮片或皮瓣+皮片进行修复[2-3]。本资料选择我科2015年1月～2018年12月因各种原因造成面部软组织严重缺损患者，根据李青峰等提[3]出的四型分类法，选取Ⅱ型及Ⅲ型的复杂性缺损患者，按照脸面部分区的亚单位理论[4]、相似性替代原则（replace with like to like）[5]、修复脸面皮瓣色泽相近、大面积且薄（matching color and texture，large dimension and thinner thickness，MLT）原则[6]及美学原则[7-8]将修复方法分单分区修复及多分区联合的方法，分别行局部皮瓣移植修复或全厚皮片修复，并将不同修复方法的术后情况进行对比及统计学分析。

1 资料和方法

1.1 临床资料

皮瓣组患者共96例，其中男42例，女54例，年龄12～68岁，平均年龄（39.8±8.5）岁，单分区修复58例，多分区联合修复38例，皮瓣面积2.0 cm*2.5 cm～4.0 cm*6.5 cm。鼻唇沟皮瓣18例，改良菱形皮瓣12例，局部旋转推进皮瓣23例，颞浅筋膜瓣8例，随意性皮瓣21例，局部联合皮瓣14例。皮片组患者共102例，男46例，女56例，年龄16～73岁，平均年龄42.3±6.9）岁，单分区修复59例，多分区联合修复43例，皮片面积3.0 cm*2.0 cm～5.0 cm*6.0 cm。耳背后皮片16例，下腹部皮片57例，上臂皮片29例。

1.2 手术方法

外伤患者创口彻底清创，修剪去除创口坏死组织，肿瘤切除患者切除范围合理。皮瓣组患者根据面部分区及美学原则，选择单分区或多分区联合修复方法设计局部皮瓣，注意尽可能辅助切口线在较隐蔽部位或顺皮纹线、面部亚单位分区线，最大程度减少局部组织或器官的牵拉、移位，并设计适当比例长度及宽度。首选单分区局部皮瓣修复，对于局部皮肤松弛度可易可选择多分区联合局部皮瓣修复，根据邢新等[9]单分区修复可选择矩形推进皮瓣、A-T皮瓣、Burow楔形皮瓣、皮下蒂皮瓣，多分区联合修复因面积大可选择菱形易位皮瓣、双叶易位皮瓣、旋转皮瓣、O-Z皮瓣；皮片组皮片面积设计大于创口面积约10%，供皮区选在下腹部、上臂、耳后等尽可能隐蔽部位，将皮片修剪后覆盖缺损区创面，5-0丝线打包加压包扎。

1.3 观察指标

记录患者的创口愈合时间、皮瓣及皮片有无坏死及感染、术后面部五官形态及功能、瘢痕情况以及患者满意情况。

1.4 统计学处理

数据以SPSS 17.0统计软件分析处理，两组间比较采用x2检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

评估颜面部皮肤软组织缺损修复重建的手术效果，以术前评分为参照，根据重建后形态和功能的改善情况，对患者面部形态轮廓和五官功能进行评分及疗效评价，分为0～6分[3]。见图1、表1、表2。

图1

表1 单分区修复A&F 0～6级疗效评分（分）

表2 多分区联合修复A&F 0～6级疗效评分（分）

单分区皮瓣组修复后疗效评分优于皮片组修复后，多分区联合皮瓣组修复后优于皮片组修复后，局部皮瓣移植修复明显优于单纯皮片移植，患者面部局部皮肤更自然平整，随访1年瘢痕不明显。

3 结 论

随着社会的发展，面部容貌及五官在生活及工作中的作用越来越显出其重要性，较好的外观不仅可以给别人留下好的印象，更满足了自身的心理需求，增强自信心。当面部因外伤、肿瘤或瘢痕切除造成局部软组织缺损时，其修复显得尤其重要，其要求已不仅仅是简单的缝合，而是达到面部的美学性重建。对于面部软组织缺损面积较小者（1 cm以内的缺损）可以直接行软组织缝合，对于面部较大的复杂的软组织缺损，根据其损伤部位所处的面部美学单位，可以采用全厚或断层皮片或皮瓣+皮片进行修复或局部皮瓣、远位皮瓣、扩张皮瓣、带血管蒂皮瓣移植修复。随着整形专业的发展及技术提高，采用带血管蒂皮瓣修复缺损愈加增多，其需要明确的解剖，手术相对复杂，适用于较大面积的缺损，如四肢部位缺损的修复[10]，采用扩张皮瓣移植因需要先行埋入皮肤扩张器，对于较大肿瘤可早期行皮肤扩张后皮瓣移植手术，对于外伤所致缺损并不适用，可采用皮片可早期封闭创口，皮片成活率高，但仍存在色素改变问题，全厚皮片较中厚皮片色素沉着及瘢痕收缩稍好，而局部皮瓣修复可以在色泽、外形和功能上都能获得较满意的效果[11-12]。对于Ⅰ型的软组织缺损，单纯局部皮瓣既能保持局部最小张力缝合又可以避免皮肤颜色质地差异变化，对于Ⅱ、Ⅲ型相对面积较大的缺损，皮片修复相比带血管蒂皮瓣简单，单个皮瓣皮肤局部张力明显，薛春雨等[13]建议应用局部皮瓣联合修复面部复杂性软组织缺损，我们对于面部复杂的软组织缺损，根据面部美学原则，首先对面部缺损软组织进行分区，根据分区情况行各分区的修复，选择皮片或皮瓣修复，对于较复杂但皮肤质地较松弛者采取多分区联合皮片或皮瓣修复，本资料对比发现单分区修复较多分区联合修复效果较好，差异有统计学意义（P＜0.05），无论单分区或多分区，皮瓣修复比皮片修复术后美学效果明显（P＜0.05）。总之，对于面部软组织缺损的修复方法的选择，目前没有统一的标准，为达到恢复面部美学标准，选择美学原则下单分区局部皮瓣修复或多分区联合局部皮瓣修复能更大限度地保留面部美观及功能，是获得满意的面部形态和美容效果的较理想修复方法。