氯氮平与齐拉西酮对老年痴呆精神行为障碍患者认知及脂代谢的影响

李德川，官长富，李先萍，李 萍

0 引言

痴呆症是老年期多发的一种退行性脑病，可对老年患者的认知产生损害，使其智能降低，同时伴有抑郁焦虑等精神行为异常等[1]。近年来，老年痴呆的发生率不断升高，其中65岁以上老年人发病率为2%～5%，85岁以上老年人发病率高达50%，该疾病已成为老年人死亡的主要病因之一[2]。老年痴呆的临床表现形式各异，病因机制等尚未研究清楚，因此，目前的治疗药物较为多元化。研究表明，新型抗精神病药物虽能有效减少锥体外系反应，或缓解迟发性运动障碍，但其可能引起患者脂代谢紊乱等，进一步增加肥胖、糖尿病、高血压、心脑血管等疾病的发生率，从而使患者依从性与疗效大大降低[3]。氯氮平与齐拉西酮皆为抗精神病药物，氯氮平较齐拉西酮更早应用于临床，本研究旨在对比分析氯氮平与齐拉西酮对老年痴呆精神行为障碍患者认知及脂代谢的影响，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2014年2月至2016年9月于我院接受治疗的老年痴呆精神行为障碍患者108例，纳入标准：符合《中国精神疾病分类方案与诊断标准》[4]中关于阿尔茨海默症或血管性痴呆的诊断标准；经MRI、颅内CT等影像学检查显示为脑皮质萎缩者；简明精神病评定量表(BPRS)评分≥18分，简易智能精神状态检查量表(MMSE)总分<24分，蒙特利尔认知功能量表(MoCA)总分<26分；年龄60岁以上者；无严重心、肝、肾等疾病；入组前半年内未服用降脂药物。排除标准：治疗前1周内使用过精神药物者；有头部外伤、抑郁症、精神分裂症、慢性酒精中毒或中枢神经系统感染等继发性痴呆症等。

根据治疗方式的不同分为氯氮平组与齐拉西酮组，各54例。氯氮平组男28例，女26例；年龄60～78岁，平均(68.52±6.43)岁；平均病程(22.06±10.21)个月；阿尔茨海默症30例，血管性痴呆24例。齐拉西酮组男25例，女29例；年龄62～80岁，平均(69.17±6.39)岁；平均病程(24.15±10.08)个月；阿尔茨海默症27例，血管性痴呆27例。两组年龄、性别、病程、痴呆类型等一般资料经统计学分析差异无统计学意义(P>0.05)，组间可进行对比研究。本研究通过我院医学伦理会审批且患者及其家属签署知情同意书。

1.2 方法 氯氮平组患者口服氯氮平片(江苏吴中医药集团有限公司苏州制药厂，国药准字H20053122，25 mg/片)，初始剂量25 mg/次，2次/d，之后逐渐增加剂量，1周后剂量维持在180～220 mg/d，3次/d；齐拉西酮组患者口服盐酸齐拉西酮片(重庆圣华曦药业股份有限公司，国药准字H20052623，20 mg/片)，初始剂量为10 mg/d，之后逐渐增加剂量至40～60 mg/d，随餐服用2～3次/d，剂量最大为160 mg/d。两组患者均连续治疗3个月，且治疗期间统一饮食。

1.3 观察指标与疗效判断标准 观察指标：①分别于治疗前后采用BPRS量表对两组患者治疗效果进行评估，BPRS减分率75%以上为基本痊愈，减分率50%～74%为显著有效，减分率25%～49%为有效，减分率25%以下为无效，BPRS减分率=治疗前后BPRS分数差/(治疗后BPRS分数-18)×100%，总有效率=(基本痊愈例数+显著有效例数+有效例数)/总例数×100%；②分别于治疗前后采用MMSE量表和MoCA量表评价并比较两组患者认知能力，MMSE总分与MoCA总分均为0～30分，得分越高表示患者认知能力越强；③分别于治疗前后采集两组患者晨起空腹静脉血5 ml，经离心取上清，采用自动生化仪检测、比较两组患者总胆固醇(TC)、三酰甘油(TG)、低密度脂蛋白(LDL)、高密度脂蛋白(HDL)水平；④分别于治疗前后测量并比较两组患者体重指数(BMI)；⑤采用药物不良反应量表(TESS)评价两组患者治疗期间的不良反应发生情况，如头晕头痛、锥体外系症状、口干、消化道症状、肝功能异常及嗜睡等，评分标准：无症状0分，偶发症状1分，轻度，不影响正常功能2分，损害正常功能3分，明显损害正常功能4分，将各项不良反应的分值相加为总分，总分越高，表示不良反应越严重。

2 结果

2.1 两组患者疗效比较 治疗后齐拉西酮组的有效率(94.44%)显著高于氯氮平组(77.78%)(P<0.05)。见表1。

2.2 两组患者治疗前后MMSE、MoCA评分比较 治疗后，两组患者MMSE评分和MoCA评分均升高，且齐拉西酮组高于氯氮平组(P<0.01)。见表2。

2.3 两组患者治疗前后脂代谢指标水平及BMI比较 齐拉西酮组患者治疗前后的血清TC、TG、LDL、HDL水平及BMI比较差异无统计学意义(P>0.05)。治疗后，氯氮平组血清TC、TG、LDL水平及BMI指数均升高，且高于齐拉西酮组(P<0.05或P<0.01)；氯氮平组血清HDL水平降低，且低于齐拉西酮组(P<0.01)。见表3。

2.4 两组患者不良反应发生情况比较 氯氮平组TESS评分分别为(5.85±2.31)、(3.62±1.25)分。齐拉西酮组TESS评分显著低于氯氮平组(P<0.01)。两组患者不良反应发生情况比较见表4。

3 讨论

老年痴呆是老年人常见的一种中枢神经系统性疾病，包括血管性痴呆和阿尔茨海默症两种类型，发病时极易造成患者语言、学习、记忆、方位辨别等认知能力下降，同时伴有失眠、幻觉、被害妄想及暴躁易怒等精神障碍[4]。随着对老年痴呆研究的不断深入，人们逐渐意识到其治疗涉及的层次之广，包括心理、社会、药物、康复、护理等多个方面，目前主要治疗措施有改善认知、抗精神病等[5-6]。奥氮平、氯氮平及齐拉西酮等抗精神病类药物均为老年痴呆的常用药，此类药物均可不同程度地改善痴呆患者的精神行为异常障碍，但关于其临床疗效及影响机体脂代谢等问题仍争议不断。

目前普遍认为，中枢神经系统尤其是胆碱能系统退行性改变是引发老年痴呆的重要病因。正常情况下，脑组织中胆碱能含量随着年龄增长而降低[7]，乙酰胆碱作为脑内重要的神经递质之一，分布广泛，参与多项脑功能的调控，尤其是对认知能力的调控。氯氮平作为一种广谱抗精神病药，作用靶点为脑边缘系统的多巴胺受体，可抑制多巴胺与受体间的结合，拮抗5-羟色胺受体的功能，从而抑制老年痴呆患者妄想、幻觉或躁动的精神异常行为，同时也可改善其认知能力，但临床应用中发现其安全性较差、粒细胞缺乏及继发性感染等不良状况增多，因此,许多专业人士主张慎用氯氮平[8-9]。齐拉西酮是一种二环类抗精神病药物，可拮抗多巴胺、5-羟色胺等多种受体，且抑制突触对5-羟色胺和去甲肾上腺素的再摄取。已有临床研究表明，齐拉西酮在改善老年痴呆的精神、行为异常症状等方面疗效显著[10]。本研究结果表明，齐拉西酮组有效率显著高于氯氮平组，提示齐拉西酮治疗老年痴呆精神行为异常障碍的疗效优于氯氮平。MoCA量表与MMSE量表作为标准化智力状态检查工具，均为认知障碍检查方法。前者检测敏感度高、覆盖范围广，后者现已广泛应用于老年痴呆的筛查与初步诊断，且操作简单、方便可行。本研究结果表明，治疗后两组患者MMSE评分和MoCA评分均高于治疗前，且齐拉西酮组高于氯氮平组，提示齐拉西酮改善痴呆患者认知能力的效果优于氯氮平。

表1 两组患者疗效比较(例，%)

注：与氯氮平组比较，*P<0.05

表2 两组患者治疗前后MMSE、MoCA评分比较(分)

注：与治疗前比较，##P<0.01；与氯氮平组比较，**P<0.01

表3 两组患者治疗前后脂代谢及BMI比较

注：与治疗前比较，#P<0.05，##P<0.01；与氯氮平组比较，*P<0.05，**P<0.01

表4 两组患者不良反应比较(例)

氯氮平作用靶点广泛，通过拮抗去甲肾上腺素和特定的5-羟色胺受体，干扰胰岛素调控脂代谢的功效，导致患者脂类代谢异常和BMI升高；而齐拉西酮可阻断中脑-边缘系统、中脑-皮质系统及漏斗-结节通路，从而避免对患者的脂代谢产生干扰。TC、TG、LDL、HDL在机体脂代谢的不同环节发挥作用，其含量可直观反映机体的脂代谢状况，当TC、TG、LDL含量升高、HDL含量降低时，则表示机体内部脂质代谢紊乱，心脑血管疾病的发病率也随之增加；同时,脂质代谢紊乱造成脂肪堆积，可引起患者肥胖，临床表现为BMI增加。本研究结果表明，齐拉西酮组治疗前后TC、TG、HDL、LDL水平及BMI指数比较差异无统计学意义，而氯氮平组TC、TG、HDL、LDL水平及BMI指数均较治疗前升高，且高于齐拉西酮组，提示齐拉西酮对患者脂代谢的影响较氯氮平小，这与邱思武[11]的研究结果相似。老年痴呆患者肝肾功能退化，药物吸收与代谢均发生改变，且对药物敏感性较高，易产生不良反应。同时,部分患者伴有心脑血管等躯体疾病。因此，治疗方案不仅要考虑疗效，更要兼顾安全性的考量。本研究结果表明，治疗后齐拉西酮组TESS评分显著低于氯氮平组，提示齐拉西酮的安全性优于氯氮平，不良反应更少，这与高国祥等[12]的研究相似。

综上，齐拉西酮治疗老年痴呆精神行为异常障碍的疗效优于氯氮平，在改善患者认知能力的同时又避免了对其脂代谢的影响，降低患者肥胖的几率，临床应用的安全性高，因此值得在今后的治疗中推广应用。