中西医结合治疗甲状腺功能亢进性肝损害临床观察

刘丽芬，梁宏正，宾建平

（广东省肇庆市中医院，广东 肇庆 526045）

甲状腺功能亢进症（甲亢）是内分泌系统常见病，可累及全身各系统，若累及肝脏，可引起肝肿大、肝功能异常，甚至黄疸，亦称为甲亢性肝损害［1］。治疗甲亢性肝损害，西医以治疗甲亢及配合护肝药为主，然而抗甲状腺药物同时也会引起药物性肝损害。我科用化肝煎加味联合西药治疗甲亢性肝损害肝郁火旺证效果较好，现报道如下。

1 临床资料

共80例，均为2015年7月至2018年7月确诊的甲亢性肝损害患者，随机分为对照组与观察组各40例。对照组男12例，女28例；年龄18～45岁，平均35岁；病程0.3～3年，平均2年。治疗组男14例，女26例；年龄18～44岁，平均34岁；病程0.4～3.2年，平均2.2年。两组一般资料比较差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

中医诊断标准：参照《中药新药临床研究指导原则》［2］及《中医内科学》［3］。主症为心悸，性情急躁易怒，胸肋胀痛，手指颤抖，口苦。舌脉为舌质红苔薄黄，脉弦数。

西医诊断标准：①甲亢性肝损害诊断参照《中国甲状腺疾病诊治指南》［4］（中华医学会内分泌学分会2007年版）及《实用内科学》［5］的诊断标准。②肝功能异常诊断标准参照《中药新药临床研究指导原则》中慢性肝炎实验室检查异常程度参考指标：轻度为ALT和/或AST（IU/L）≤正常3倍，胆红素（μmol/L）≤正常2倍；中度为ALT和/或AST（IU/L）＞正常3倍，胆红素（μmol/L）为正常2～5倍；重度为ALT和/或AST（IU/L）＞正常10倍，胆红素（μmol/L）＞正常5倍。

纳入标准：①年龄18～75岁；②西医诊断为甲亢性肝损害，在服用抗甲状腺药物前已存在肝损害；③无肝胆病史，并除外其他原因所致的肝功能损害；④中医诊断为瘿病，辨证肝郁火旺证；⑤自愿参加研究。

排除标准：①妊娠、哺乳期妇女及肿瘤；②合并心、脑血管、肝、肾和造血系统等严重原发性疾病，精神病；③重症甲亢（以FT3正常上限为标准，大于上限100%）或有甲亢危象。④甲状腺显著肿大压迫邻近器官；⑤其他原因所致的肝功能异常；⑥对治疗方案中相关药物过敏；⑦年龄小于18岁或大于75岁。

2 治疗方法

对照组用基础治疗加甲巯咪唑片20mg，口服，日1次；多烯磷酯酰胆碱胶囊（赛诺菲制药有限公司生产，国药准字H20059010）2粒，口服，日3次。

观察组用基础治疗加甲巯咪唑10mg，口服，日1次。同时服用化肝煎加味（青皮10g，桅子12g，垂盆草15g，郁金12g，牡丹皮12g，白芍15g，泽泻6g，陈皮6g，土贝母15g，五味子6g）水煎200mL，日1次。

两组均治疗2个月。

3 观察指标

甲状腺功能、肝功能、中医证候评分变化，观察不良反应药物性皮疹及白细胞减少情况。

甲状腺功能包括FT3、FT4、TSH，治疗前后各测1次。

肝功能包括ALT、AST、γ-GT、ALP、TBIL，治疗前后各测1次。

用SPSS18.0统计学软件进行数据分析。计量资料用t检验，组间比较用成组t检验，等级资料比较用秩和检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

4 疗效标准

参照《中药新药临床研究指导原则》［2］制定。

证候疗效标准。临床痊愈：中医临床症状、体征消失或基本消失，证侯积分减少大于等于95%。显效：中医临床症状、体征明显改善，证侯积分减少70%～94%。有效：中医临床症状、体征有好转，证侯积分减少30%～69%。无效：中医临床症状、体征均无明显改善，甚至加重，证侯积分减少小于30%。

疾病疗效标准。显效：临床症状与体征消失，甲状腺功能、肝功能各项指标基本恢复正常，或较治疗前改善50%以上。有效：临床症状与体征明显好转，甲状腺功能、肝功能各项指标明显改善，或较治疗前改善20%～50%。无效：临床症状与体征无明显改善，实验室检查均无明显改善，或改善不足20%。

5 治疗结果

两组治疗前后甲状腺功能指标比较见表1。

表1 两组治疗前后甲状腺功能指标比较 （±s）

注：与本组治疗前比较，*P＜0.05；与对照组治疗后比较，△P＜0.05。

组别 例 时间 甲状腺功能FT3（pg/mL） FT4（ng/dL） TSH（uIU/mL）对照组 40 治疗前 18.01±2.0 6.58±1.43 0.11±0.08治疗后 2.69±1.18* 1.12±1.45* 0.81±0.17*观察组 40 治疗前 18.27±2.16 2.78±1.09 0.10 ±0.09治疗后 6.61±1.40*△ 1.03±1.37*△ 0.82 ±0.17*△

两组治疗前后肝功能指标比较见表2。

表2 两组治疗前后肝功能指标比较 （±s）

表2 两组治疗前后肝功能指标比较 （±s）

注：与本组治疗前比较，*P＜0.05；与对照组治疗后比较，△P＜0.05。

组别 例 时间 ALT（U/L） AST（U/L） γ-GT（U/L） ALP（U/L） TBIL（U/L）对照组 40 治疗前 117.9±6.1 116.1±6.5 120.1±6.9 181.3±7.1 49.3±2.3治疗后 63.1±5.8* 59.4±5.3* 56.8±7.1* 117.1±8.3* 28.9±2.9*观察组 40 治疗前 118.5±5.9 115.8±6.2 121.2±7.2 180.6±6.8 48.6±2.5治疗后 34.1±5.3*△ 31.8±5.5*△ 38.3±7.4*△ 78.1±7.1*△ 16.9±2.2*△

两组证候疗效比较见表3

表3 两组证候疗效比较 例 （%）

两组疾病疗效比较见表4。

表4 两组疾病疗效比较 例（%）

两组不良反应比较。两组未见肝功能损害，观察组发生药物性皮疹率、白细胞减少率均低于对照组（P＜0.05）。

6 讨 论

甲亢性肝损害发生率为46%～88%［6］。西医治疗甲亢性肝损害主要以治疗甲亢为主，方法有抗甲状腺药物治疗、放射性碘、手术治疗。131I治疗可能会导致甲状腺功能减退症，其发生率为2.2%～59.8%［7-8］；甲状腺手术次全切术可能出现喉返神经损害、甲状旁腺功能损伤等并发症。抗甲状腺药物治疗仍然是甲亢的基础治疗，然而，抗甲状腺药物最常见的不良反应之一就是药物性肝损害［9］。

甲亢性肝损害属中医“瘿病”“胁痛”“黄疸”范畴。《医学入门·瘿瘤篇》论述：“瘿气，今之所谓瘿囊者是也，……七情不遂，则肝郁不达，郁久化火化风，证见性情急躁，眼球突出，面颊升火，脉弦，震颤。肝火旺盛，灼伤胃阴，阴伤则热，热则消谷善饥。”表明瘿气可以涉及多个脏腑传变，主要影响的脏腑为肝脏。甲亢性肝损害发病率逐年上升，主要是跟现代人学习、工作、生活等方面压力大、情志失调密切相关［10］。本病多因肝之疏泄功能失调所致。肝为风木之脏，以血为本，以气为用，面对压力，长时间情志失调，肝失条达，肝郁气滞，郁结日久化火，形成肝郁火旺之证。甲亢性肝损害是多种因素互相作用的结果。化肝煎出自《景岳全书》，由青皮、山栀子、泽泻、陈皮、牡丹皮、土贝母、芍药组成，用于治疗“怒气伤肝，因而气逆动火，致为烦热，胁痛，胀满，动血等证”［11］。方中青皮苦、辛，温，归肝胆经，善疏肝理气解郁热；栀子，苦、寒，归心、肝、胃经，有清肝经气火以除烦之功；两药配用有疏肝泻火之效，共为君药。垂盆草甘、淡，凉，归肝胆经，有清肝泻火散结之效；郁金辛、苦，性寒，归肝胆经，有疏肝行胆，行气解郁之功；牡丹皮苦、辛，微寒，归心肝经，有清肝凉血散瘀功效；白芍苦、酸、甘，微寒，归肝、脾经，有养阴柔肝之用；丹皮、芍药相配，清血热泻肝火，养血行滞，则郁热自解；泽泻甘淡，寒，渗水利湿，利小便泻伏火，共为臣药，配伍君药，共起疏肝、柔肝、清肝、泻肝之效，使肝气得舒而阴血不伤，郁火得泻而魂魄复宁。 陈皮辛苦而温，长于理气化痰运脾；土贝母化痰结，疏利肺气，有“佐金平木”之意，佐以五味子酸甘之品以柔肝养肝，使肝气条达。全方有疏肝泻火，清热养阴之功，符合甲亢性肝损害肝郁火旺型之基本病机。

中药配合小剂量甲巯咪唑片能有效治疗甲亢性肝损害，与大剂量甲巯咪唑片配合降酶护肝药疗效相当，且改善甲亢性肝损害临床不适症状、提高生活质量有明显优势。