保留左结肠动脉的直肠前切除术49例临床观察

张威

（绍兴第二医院，浙江 绍兴 312000）

传统的腹腔镜下直肠前切除术在处理肠系膜血管时从肠系膜下动脉根部结扎，切断左结肠动脉的血供。近年来，对于“是否应当保留左结肠动脉”一直存在争议。反对方认为“保留左结肠动脉不但要增加手术步骤，而且对于淋巴清扫是否充分存在疑问”；支持方则认为“保留左结肠动脉可以增加吻合口血供，促进吻合口的愈合”。本研究回顾性分析了本院95例Ⅰ-Ⅲ期行腹腔镜下直肠前切除术患者的临床资料，探讨保留左结肠动脉的腹腔镜下直肠前切除术的可行性及临床效果。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2012年3月-2019年4月本院收治并手术的95例直肠癌患者。纳入标准：（1）术前经肠镜及病理确诊直肠癌；（2）肿瘤未发生远处转移，也未发现周围组织的广泛浸润；（3）术前未行新辅助放化疗；（4）TNM分期Ⅰ-Ⅲb期；（5）肿瘤下缘距肛门距离大于5cm。其中49例行保留左结肠动脉的腹腔镜下直肠前切除术（观察组），46例行传统腹腔镜直肠癌前切除术 （对照组）。两组一般资料差异无统计学意义（P＞0.05），详见表1。

表1 两组一般资料比较

1.2 手术方法 两组均气管插管全身麻醉，取截石位，头低脚高位，向右侧倾斜30°。脐下缘作观察孔，另在左上腹、左下腹、右上腹、右下腹作4个操作孔，建立12～15mmHg气腹。探查腹腔后，超声刀沿乙状结肠Toldts白线切开侧腹膜，向右分离出腹主动脉分叉，并沿着分叉部位向上3～4cm解剖出肠系膜下动脉根部，清扫肠系膜下动脉根部淋巴结。对照组直接在根部结扎切断肠系膜下动脉，观察组继续沿其解剖出左结肠动脉、乙状结肠动脉及直肠上动脉。清扫左结肠动脉周围淋巴结，在其分叉下1cm左右结扎切断肠系膜下动脉。两组均游离直肠系膜到肿瘤下方5cm左右，离断直肠。距肿瘤上缘5cm离断乙状结肠。管状吻合器的头插入肠腔，用荷包缝合后还纳，经肛插入吻合器，在腔镜下行端端吻合。仔细观察吻合口的血供以及黏膜情况，如术中发现吻合口血供欠佳黏膜苍白，则行末端回肠保护性双腔造口。观察两组手术时间、术中出血量、淋巴结清扫数、保护性造口数及吻合口瘘发生率。

1.3 统计学处理 采用SPSS21.0统计软件进行分析，计数资料用百分率表示，采用χ2检验；计量资料用（±s）表示，采用 t检验。

2 结果

与对照组比较，观察组的手术时间较长、保护性造口数较少、吻合口瘘发生率较低，差异均有统计学意义（P＜0.05）；而两组术中出血量和淋巴结清扫数差异无统计学意义（P＞0.05）。详见表2。

表2 两组手术各指标比较

3 讨论

腹腔镜下直肠前切除术传统的术式是在高位直接离断肠系膜下动脉，优势在于免去了分离裸化左结肠动脉的步骤，缩短了手术时间，本文对照组采用传统术式，手术时间较观察组短。从本文结果可知，观察组保留左结肠动脉并未明显增加术中出血量。有学者认为保留左结肠动脉不利于其周围淋巴结的清扫，但作者认为只要在分离出左结肠动脉的同时清扫左结肠动脉主干周围淋巴结、从肠系膜下动脉根部外侧分出肠系膜下静脉，并清扫从胰腺下缘到左结肠动脉降支周围的淋巴结，并不会降低淋巴结的清扫数量，不会提高术后远期的复发风险。本文观察组和对照组的淋巴结清扫数差异并无统计学意义（P＞0.05）。

吻合口瘘是直肠癌术后的严重并发症。吻合口瘘的发生增加了直肠癌术后的病死率[1]。吻合口近端血供主要依靠中结肠动脉与左结肠动脉之间的两支血管弓，即边缘弓和罗兰弓，但约5%的患者缺失罗兰弓，约43%的患者缺失边缘动脉在脾曲的吻合[2]。传统的腹腔镜直肠前切除术高位结扎肠系膜下动脉对于缺失这两支血管弓的患者，吻合口得不到充足的血供，增加了吻合口瘘的发生，而且由于吻合口血供不足而采取的保护性末段回肠造口虽可部分降低吻合口瘘发生[3]，但增加了各种造口并发症的出现，且二次回纳也会增加患者的痛苦。保留左结肠动脉的腹腔镜直肠前切除术，吻合口血供充足，能明显降低吻合口瘘的发生。本文观察组仅1例行保护性造口，较对照组有12例具有明显优势，避免了造口并发症的发生和半年后的造口回纳术；与对照组比较，观察组无吻合口瘘发生，降低了手术风险及围手术期病死率，手术安全性提高。

肠系膜下动脉的末端分支存在较多变异，有时术中分离裸化左结肠动脉并不容易。据报道[4]，约45%的人群左结肠动脉和乙状结肠动脉的第一支（S1）存在着共同干，术中需仔细辨别，在保留左结肠动脉的同时需结扎切断S1；约6%的人群不存在左结肠动脉[5]。熟练掌握解剖变异才能在术中灵活处理，尽量保留吻合口周围肠管的血供。

本文证实了保留左结肠动脉的腹腔镜直肠前切除术切实可行，减少了保护性造口，减少了吻合口瘘的发生，且淋巴结清扫数和术中出血量无增加，对患者的整体预后具有积极意义。