三维标测系统指导射频消融治疗三尖瓣环游离壁起源的室性心律失常临床分析

张涛 王云龙 梁卓 赵华 韩智红 任学军

多数特发性室性心律失常（ventricular arrhythmias，VAs）起源于心室流出道和左心室后间隔部，通过射频消融治疗效果较好[1-3］。而关于三尖瓣环游离壁起源的VAs报道较少[4-5］。本文旨在观察起源于三尖瓣环游离壁的VAs患者心电图特征及三维标测系统指导下射频消融治疗的效果。

1 对象与方法

1.1 研究对象

回顾性分析2016年10月至2017年10月在北京安贞医院因VAs行射频消融治疗的124例无器质性心脏病患者，纳入所有起源于三尖瓣环游离壁的VAs患者，最终有9例患者入选。纳入标准：所有患者均有不同程度的心悸、胸闷等症状；曾服用1～3种抗心律失常药物均治疗无效；常规体格检查、血生化、X线胸片、超声心动图等检查均未发现器质性心脏病；术前12导联窦性体表心电图检查大致正常。排除标准：严重心、肺、肝、肾功能不全及凝血功能障碍不能耐受手术者；X线胸片和超声心动图提示有器质性心脏病者。本研究通过了本院伦理委员会批准。所有患者术前均签署知情同意书，停用抗心律失常药物至少5个半衰期，如术前服用胺碘酮则停用至少4周。

1.2 心电图分析

术前记录VAs 12导联同步心电图，心电图走纸速度为25 mm/s。心电图分析主要集中在以下几个特点：（1）QRS波形态；（2）QRS波持续时间；（3）胸前导联R波移行部位。

1.3 心内电生理检查及射频消融

术前确保准确放置心电图电极片，心内双极电图滤波为30～500 Hz，单极电图滤波为1～500 Hz。在用1%利多卡因局部麻醉下常规穿刺右侧股静脉入径，置入8 F动脉鞘管。术中根据VAs发作情况酌情给予静脉滴注异丙肾上腺素（2～5 μg/min）和（或）程序刺激[4］。程序刺激需将4级电极导管放置在右心室心尖部和（或）流出道。根据术前体表心电图初步定位，采用三维电解剖系统（CARTO，美国强生公司），送入Smart Touch压力监测导管进行右心室激动标测，并结合起搏标测方法协助VAs定位，根据需要选用长鞘管协助进行右心室标测。对三尖瓣瓣下附近的心肌标测时，均采用“打弯反钩”的方法到位。通常先将导管送至右心室流出道，顺时针转至游离壁，继续顺时针旋转并适当打弯调整导管，反钩至三尖瓣游离壁瓣下，既往经验该方法一般不需要长鞘管支撑。少数情况下导管进入右心室直接打弯逆时针旋转也可到达三尖瓣环游离壁瓣下，但该方法一般需要长鞘管协助才能完成。室性心动过速（室速）患者行拖带标测以明确是否为折返机制，最后通过基质标测观察右心室有无异常电压区（电压在0.5～1.5 mV为低电压区，＜0.5 mV为瘢痕区），基质标测时在导管压力≥5 g下进行采点以保证确切贴靠。起搏标测时的起搏周长为500 ms，刺激电流为起搏阈值＋1 mA。三尖瓣环游离壁消融时，温度设定为43 ℃，功率为30～35 W，盐水灌注速度为17 ml/min。如果放电开始10 s内VAs消失或明显减少，则持续放电60～90 s，并在其四周行补点消融，每点60 s，否则停止放电并调整导管位置。

1.4 判断标准

消融即刻成功标准为消融后观察20 min VAs消失，并且静脉滴注异丙肾上腺素（2～5 μg/min）和程序刺激均不能诱发VAs。远期成功标准为术后随访1～3个月，停用抗心律失常药物下心悸等VAs相关症状消失，动态心电图监测至少24 h，未见同形态VAs或负荷减少90%以上[4］。

1.5 靶点判断

判断靶点位于三尖瓣环的指标包括：左前斜位和右前斜位透视下消融导管头端运动特点及影像学位置符合三尖瓣环部位的典型特征；靶点图同时可见A波与V波，A∶V＜1，且A波振幅＞0.03 mV，V波振幅＞0.35 mV[5］。左前斜位下将三尖瓣环游离壁大致分为前侧壁（10～12点方向）、侧壁（8～10点方向）及后侧壁（6～8点方向）。

1.6 统计学分析

所有数据使用SPSS 19.0统计软件进行处理。计量资料以均数±标准差（±s）表示，计数资料以例（比）表示。

2 结果

2.1 标测与消融结果

起源于三尖瓣环游离壁的患者共9例，其中男性6例（6/9），女性3例（3/9），平均年龄（44.3±15.9）岁。平均24 h室性心律次数（18 092.2±6 596.6）次，其中频发室性期前收缩（室早）6例（6/9），室速3例（3/9）。所有6例室早患者均为术中自发，3例室速患者中有1例为术中自发，1例为静脉滴注异丙肾上腺素后发作，另外1例（编号7）为心室程序刺激后发作，且该例患者的电压标测显示三尖瓣环游离壁有片状低电压区和瘢痕区（结合拖带标测考虑为折返机制，图1），但术后检查心脏磁共振成像未见明显延迟强化。其他8例患者电压标测未见低电压区。9例患者中有4例（4/9）术中应用SL1长鞘管（美国雅培公司）协助标测。激动标测示起源于前侧壁2例（2/9），侧壁4例（4/9），后侧壁3例（3/9，表1，图2～4）。所有患者最早激动点起搏与自发VAs时12导联心电图QRS波形基本一致（≥11个导联相同）。消融即刻成功8例（8/9），另1例（1/9）室速患者片状消融后程序刺激仍可诱发室速，该例患者术后1周行心外膜标测，结果示右心室游离壁心外膜大片低电压区和瘢痕区，面积明显大于心内膜电压异常区，且延迟电位分布广泛，行心外膜片状消融（编号7，图1），患者拒绝植入心律转复除颤器。射频消融手术时间（开始穿刺至拔出鞘管所需时间）为32～160（67.4±36.6）min，X线曝光时间为0～5 min，其中7例（7/9）患者为零射线（消融后为确定靶点与三尖瓣环相关的X线曝光不计算在内），1例患者曝光时间为1.1 min，另1例患者（编号7）曝光时间为5 min。所有患者均未出现并发症，术后1～3个月复查24 h动态心电图及随访无复发。

表1 9例患者基本资料及心电图特点

2.2 心电图特征

所有起源于三尖瓣环游离壁的VAs患者，QRS波群均呈左束支传导阻滞，V1、V2导联呈rS型，QRS波持续时间明显延长至（168±9）ms。所有患者Ⅰ、V5及V6导联呈R型，aVR导联呈QS或qs型，aVL导联呈R或rsr'型，胸前导联移形区通常在V4或之后。三尖瓣环游离壁起源的VAs患者心电图下壁导联R（r）波呈Ⅱ＞aVF＞Ⅲ，S（s）波呈Ⅲ＞aVF＞Ⅱ，并且依次从后侧壁到侧壁再到前侧壁，下壁导联的R（r）波逐渐增高，而S（s）波逐渐变浅甚至消失。

3 讨论

心电图QRS波形态对定位三尖瓣环游离壁起源的VAs有很大帮助，且与右侧游离壁旁道定位相似。所有VAs患者心电图均呈左束支传导阻滞，V1、V2导联呈rS型，I、V5及V6导联呈R型，aVR导联呈QS（qs）型，胸前导联移行区在V4或之后，当室性心律失常QRS波表现为上述形态时提示可能为三尖瓣环游离壁起源。另需注意的是，该部位起源的VAs患者心电图下壁导联R（r）波呈Ⅱ＞aVF＞Ⅲ，S（s）波呈Ⅲ＞aVF＞Ⅱ，并且依次从后侧壁到侧壁再到前侧壁，下壁导联的R（r）波逐渐增高，而S（s）波逐渐变浅甚至消失。这些现象均与心室肌除极向量有关，例如当VAs起源于三尖瓣环后侧壁时，除极从心室右下开始并指向左上，除极方向背离Ⅲ导联，而当VAs起源于三尖瓣环前侧壁时，除极从心室右上开始并指向左下，除极方向指向Ⅱ导联，因此心电图下壁导联出现上述表现[4］。

图1 12导联心电图及心内膜激动最早点心内电图（编号7） A.室性心律失常时QRS波呈左束支传导阻滞样图形，Ⅰ、aVL、V5及V6导联呈R型，Ⅱ导联呈R型，aVF、Ⅲ导联呈rs型，aVR导联呈QS型，V1、V2导联呈rS型，胸前导联移行区在V4导联；B.心内膜激动最早点起搏12导联心电图与自身室性心律失常12导联心电图QRS波形一致；C.右心室激动图及消融靶点导管形态示，导管“打弯反钩”到达三尖瓣环前侧壁心室侧；D.右心室电压标测可见游离壁有片状低电压区和瘢痕区；E～F.心外膜电压标测示右心室游离壁大片低电压区和瘢痕区，面积明显大于心内膜电压异常区，并可见窦性心律下延迟电位

图2 三尖瓣环前侧壁起源室性心律失常（编号4） A.12导联心电图及成功消融靶点心内电图，QRS波呈左束支阻滞样图形，Ⅰ、aVL、V5及V6导联呈R型，下壁导联呈R型，R波呈Ⅱ＞aVF＞Ⅲ，aVR导联呈QS型，V1、V2导联呈rS型，胸前导联移行区在V4导联，成功消融靶点双极电图领先于QRS波31 ms；B.成功消融靶点处起搏12导联心电图与自身室性心律失常12导联心电图QRS波形基本一致；C.右心室激动图及消融靶点导管形态示，导管“打弯反钩”到达三尖瓣环前侧壁心室侧；D.右心室电压标测未见异常电压；E～F.消融导管于靶点处左前斜和右前斜影像示，导管“打弯反钩”到达三尖瓣环前侧壁心室侧

图3 三尖瓣环侧壁起源室性心律失常（编号1） A.12导联心电图及成功消融靶点心内电图，QRS波呈左束支阻滞样图形，Ⅰ、aVL、V5及V6导联呈R型，Ⅱ导联呈rs型，aVF、Ⅲ导联呈QS型，aVR导联呈QS型，V1、V2导联呈rS型，胸前导联移行区在V5导联，成功消融靶点双极电图领先于QRS波39 ms；B.成功消融靶点处起搏12导联心电图与自身室性心律失常12导联心电图QRS波形基本一致；C.右心室激动图及消融靶点导管形态示，导管“打弯反钩”到达三尖瓣环侧壁心室侧；D.右心室电压标测未见异常电压；E～F.消融导管于靶点处左前斜和右前斜影像示，导管“打弯反钩”到达三尖瓣环侧壁心室侧

图4 三尖瓣环后侧壁起源室性心律失常（编号2） A.12导联心电图及成功消融靶点心内电图，QRS波呈左束支阻滞样图形，Ⅰ、aVL、V5及V6导联呈R型，Ⅱ导联呈rS型，aVF、Ⅲ导联呈QS型，aVR导联呈QS型，V1、V2导联呈rS型，胸前导联移行区在V4导联，成功消融靶点双极电图领先于QRS波25 ms；B.成功消融靶点处起搏12导联心电图与自身室性心律失常12导联心电图QRS波形一致；C.右心室激动图及消融靶点导管形态示，导管“打弯反钩”到达三尖瓣环后侧壁心室侧；D.右心室电压标测未见异常电压；E～F.消融导管于靶点处左前斜和右前斜影像示，导管“打弯反钩”到达三尖瓣环后侧壁心室侧

本研究显示，三维标测系统指导下的射频消融治疗三尖瓣环游离壁起源的VAs是安全有效的。对于基质标测无异常的患者，结合激动标测和起搏标测即可准确定位和成功消融三尖瓣环游离壁起源的VAs。此法X线曝光时间较二维标测方法显著减少，多数患者可做到零射线，且无并发症发生，长期随访无复发病例[4-5］。与既往研究相比，本研究三尖瓣环游离壁起源的VAs患者手术成功率明显高于间隔部[5］。由于三尖瓣环瓣叶的影响及局部存在的反折结构，通常直接贴靠无法到达三尖瓣环心室侧而导致消融失败。本研究所有患者均需采用“打弯反钩”的方法才能有效稳定贴靠病变，且导管压力均在5～27 g。与既往研究相似，本研究所有患者均成功使用单导管进行消融，提示单导管消融治疗三尖瓣环游离壁起源的VAs不仅安全、有效，而且可以降低手术费用[4，6］。

目前，三尖瓣环起源的VAs发病机制尚不清。本研究9例VAs患者中的8例为自发性或异丙肾上腺素静脉滴注后发作，激动标测提示局灶起源，靶点单极图为QS型，右心室电压标测未见低电压区，因此考虑为自律或触发机制。另外本研究中1例患者三维电压标测显示三尖瓣环游离壁有片状低电压区，且结合拖带标测考虑为折返机制，行三维电压标测示右心室游离壁心外膜大片低电压区和瘢痕区，面积明显大于心内膜低电压区，心外膜延迟电位分布广泛，虽然查心脏磁共振成像未见明显延迟强化，但仍考虑为致心律失常性右心室心肌病早期阶段[7］。因此，对于右心室游离壁起源的VAs即使心脏超声心动图结构正常也不能除外存在致心律失常性右心室心肌病，可能需要后续随访明确[5］。与既往研究不同，本研究采用三维系统指导下压力导管进行标测，能在保证有效贴靠的基础上识别真正低电压区或瘢痕区，从而发现处在早期阶段的右心室心肌病[4-5］。

总之，术前通过心电图可对起源于三尖瓣环游离壁的VAs进行初步定位，通过三维标测系统指导下的射频消融治疗该部位起源的VAs安全有效，并显著减少X线曝光时间。尽管超声心动图未提示心脏结构异常，但术中仍需注意局部心肌有无异常电压区，从而发现是否有早期右心室心肌病存在。不足之处是本研究病例数较少，需要更大规模的研究进一步探讨。