自制圈套器处理冠状动脉支架脱载1例

郑燕 吴志红

1 临床资料

患者 男，54岁。主因“活动时胸痛2年，加重1个月”于2017年11月19日入石家庄市第一医院就诊。患者2年前因活动时胸痛在当地医院就诊，心电图提示心肌缺血（具体不详），诊断为“冠状动脉粥样硬化性心脏病（冠心病），不稳定型心绞痛”，给予抗血小板、抗凝、降低心肌耗氧、调脂等治疗，后仍有胸痛发作，遂行经皮冠状动脉介入治疗（percutaneous coronary intervention，PCI），术后胸痛未再发作出院。1个月前再次出现活动时胸痛，疼痛位于胸骨后，并向咽部放射，休息数分钟后好转，后又反复发作。既往糖尿病史14年，常规口服二甲双胍，血糖控制尚可。入院查体：血压138/88 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），双肺未闻及干、湿性啰音，心率85次/min，律齐，心音正常，各瓣膜听诊区未闻及杂音，腹部无压痛，肝脾未触及，双下肢无水肿。入院时心电图示：窦性心律，完全性左束支传导阻滞（图1）。超声心动图示：左心房内径44 mm，左心室舒张末期内径57 mm，右心房内径44 mm；室间隔及左心室前壁运动幅度减低；二尖瓣、三尖瓣轻度关闭不全；左心室功能减低（左心室射血分数为42%）。入院诊断：（1）冠心病，不稳定型心绞痛，PCI术后；（2）2型糖尿病。入院后给予阿司匹林100 mg、每日1次，氯吡格雷75 mg、每日1次，美托洛尔25 mg、每日2次，阿托伐他汀20 mg、每日1次，单硝酸异山梨酯20 mg、每日2次，二甲双胍0.5 g、每日3次，依诺肝素6000 U，每12 h 1次皮下注射。

2017年11月22日行冠状动脉造影检查示：冠状动脉呈右优势型，左主干未见明显狭窄；左前降支中段局限性狭窄约50%，近段及远段未见明显狭窄；左回旋支开口狭窄50%，近段局限性狭窄约50%，远段原支架通畅，未见再狭窄；右冠状动脉近段迂曲、钙化，局限性狭窄约85%，中段弥漫性狭窄约50%，远段自发性夹层伴狭窄约70%。经患者及家属同意于2017年11月24日行PCI。手术经右侧桡动脉入径，选用6 F JR 4.0指引导管送至右冠状动脉口，送入BMW Universal Ⅱ导丝至右冠状动脉远段。送入2.0 mm×15 mm球囊（Mini Trek，雅培）至右冠状动脉远段及近段病变处进行预扩张。拟送4.0 mm×18 mm（Tivoli，爱立）支架至右冠状动脉远段病变处，但支架不能通过右冠状动脉近段狭窄病变处。再送入BMW UniversalⅡ导丝至右冠状动脉远段增加支撑。应用双导丝技术支架仍不能通过右冠状动脉近段病变处，且回撤支架困难。反复尝试回撤时支架脱载于右冠状动脉近段狭窄病变处，且导丝脱出冠状动脉口。术者遂决定应用圈套器取出脱载支架。因本院导管室尚无备用微型圈套器，故决定应用4 F指引导管、导丝、球囊自制圈套器取出脱载支架[1］。自制圈套器于体外进行，取4 F指引导管，将指引导管内送入Sion导丝，导丝上预装2.0 mm×15 mm球囊（Mini Trek，图2A）；将导丝的头端和球囊一同探出指引导管，然后将导丝头端回收入指引导管内，同时回撤球囊完全回到指引导管内，扩张球囊挤压住导丝头端（图2B）；球囊挤压住导丝头端后可前送、回收导丝来控制指引导管外活袢的大小，起到圈套器的作用（图2C～D）。随后经右侧股动脉入径，送入7 F AL 1.0指引导管至右冠状动脉口，通过7 F AL 1.0指引导管送入自制圈套器至右冠状动脉近段，通过前送、回收导丝3次时成功套住脱载支架，然后将脱载支架连同指引导管一同拉出体外。最后将右冠状动脉远段及近中段病变充分预扩张后，通过7 F AL 1.0指引导管、4 F指引导管成功置入4.0 mm×18 mm（Tivoli）、4.0 mm×35 mm（Tivoli）支架。造影示右冠状动脉远段及近中段狭窄最严重病变消失，无残余狭窄、夹层及血栓形成，远段TIMI血流Ⅲ级。术后继续给予抗血小板、抗凝、调脂、降糖等药物治疗。患者未再出现胸痛，于2017年11月30日好转出院。随访6个月未再出现胸痛。

2 讨论

PCI可以解除冠状动脉狭窄，是治疗冠心病的有效手段之一。充分的术前准备、术中仔细操作能有效减少PCI术中并发症发生。支架脱载是PCI术中较少见且严重的并发症。据文献报道，支架脱载发生率为0.27%～1.04%[2］。一旦发生脱载，术者处理起来较为棘手。

图1 入院心电图，窦性心律，完全性左束支传导阻滞

图2 自制圈套器及使用示意图 A.4 F指引导管内送入指引导丝，导丝上预装2.0 mm×15 mm球囊；B.将指引导丝头端回收入指引导管内，同时回撤球囊完全回到指引导管内，扩张球囊挤压住导丝头端；C.前送指引导丝，使指引导管外活袢增大；D.回收指引导丝，使指引导管外活袢缩小

支架脱载常与以下因素有关：（1）冠状动脉钙化、迂曲是导致支架脱载的最常见原因；（2）钙化病变预扩张不充分、支架通过或回撤困难时，过度用力操作可导致支架脱载；（3）支架与球囊贴合不牢，当遇到钙化、迂曲病变时易发生支架脱载；（4）指引导管与冠状动脉开口不同轴时，回撤未释放的支架可引起支架脱载[3-4］。本例报道中术者对右冠状动脉近段病变迂曲、钙化严重预估不足，选用6 F JR 4.0指引导管支撑力不足，致使支架通过困难，支架与指引导管不同轴导致回撤时支架脱载。

一旦发生支架脱载，术者应沉着、冷静、及时处理，将脱载的支架取出体外为最佳选择。导丝未脱出支架时，支架脱载常用以下办法：（1）用小球囊重新扩张进入支架，低压扩张取出支架。如果取出支架不成功，可将脱载的支架尽量推向冠状动脉远段释放，必要时再置入1枚支架，将脱落的支架压扁在冠状动脉壁上；（2）双导丝缠绕取出法，从支架外再进入1根导丝至冠状动脉远段，与原支架内导丝在远段缠绕，然后2根导丝回撤将支架取出。导丝脱出支架时，最好将支架取出，如支架不能取出体外，只能用一个大的支架，把原脱载的支架挤压在冠状动脉壁上[5-6］。对于脱载于冠状动脉内的支架，常选用微型圈套器，而大部分导管室并未常规备用微型圈套器。

通过本病例体会如下：（1）自制圈套器最好用4 F指引导管，因为4 F指引导管较软且直径较小，可进入冠状动脉更深，利于取出脱载支架；（2）圈套脱载的支架不可能一次成功，应仔细、慢慢操作，套住支架；（3）最好把脱载的支架拉入7 F指引导管内，全程透视下取出体外；（4）支架取出体外后，再行PCI时，最好更换指引导管，因为脱载的支架有可能损伤指引导管头部或指引导管内腔，不利于再次置入支架。自制圈套器也有一定局限性，仅适用于从较为粗大的冠状动脉内取出脱载支架。