HBV相关性肝癌手术治疗中选择性半肝血流阻断与Pringle法血流阻断的应用对比观察

蔡鸿宇,邵冰峰,周元,张玲,张一心

(南通市肿瘤医院，江苏南通226361)

原发性肝癌(PLC)是世界上最常见的恶性肿瘤之一。肝肿瘤切除术是目前PLC的首选治疗方法[1]。由于肝脏解剖结构的特点，肝动脉、门静脉、肝静脉均包裹于肝实质中，血流量丰富，术中出血控制是手术成功的关键。在肝脏手术中尽量减少出血和输血，在术后早期恢复及长期预后有非常积极的影响。1908年，James Hogarth Pringle在肝切除术中提出了一种血管阻断的方法，可空盒子术中出血量[2]。但Pringle法阻断血流可导致肝脏的缺血—再灌注损伤，从而进一步导致代谢、免疫和微血管变化[3]。Makuuchi等[4]提出了半肝血流阻断术，其有效性和安全性已被众多学者[5]证实。但目前临床对肿瘤切除术中选择性半肝血流阻断或Pringle法血流阻断的选择仍存在分歧[6]。有研究[7]认为，肿瘤切除术中选择性半肝血流阻断或Pringle法在治疗效果和出血量控制方面没有差异。但Fu等[8]在比较了部分肝切除中Pringle法、半肝静脉流入阻断和门静脉流入阻断后发现，Pringle法血流阻断后患者术后肝损伤、并发症发生率高。显然，传统的Pringle法在开放入肝血流时会给肝脏带来缺血再灌注损伤。这种损伤对于无明显硬化的肝脏是可耐受的，但对于贮备功能较差的硬化肝脏来讲，可能会对术后肝功能恢复造成一定的影响。选择性半肝血流阻断手术稍复杂，其与Pringle法相比各有优劣。我们观察了HBV相关性肝癌手术治疗中选择性半肝血流阻断与Pringle法血流阻断的应用情况。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选择2012年1月～2017年12月间南通市肿瘤医院肝胆外科收治的152例PLC患者，其中男115例、女37例。 纳入标准：①年龄18～70周岁； ②AFP>400 ng/mL，CT或MRI诊断为原发性肝细胞癌； ③AFP≤400 ng/mL，CT和MRI均诊断为原发性肝细胞癌；④HBsAg阳性;⑤单个肿瘤≥2 cm或多发肿瘤<3个；⑥肝功能Child-paugh A级或B级；⑦经南通市肿瘤医院肝癌多学科诊治团队会诊后认为适宜行开腹肝肿瘤切除术。排除标准： ①术前CT或MRI提示门静脉、肝静脉或下腔静脉癌栓； ②既往接受过动脉栓塞治疗； ③合并其它脏器切除；④术前HBV-DNA>1 000 copys/mL;⑤术后病理为非肝细胞癌;⑥既往接受过上腹部手术。152例PLC患者随机分为SHIO组、PM组各76例。SHIO组男59例、女17例，年龄(54.11±7.75)岁，肿瘤直径≤5 cm 53例、>5 cm 23例，肿瘤直径2～16(5.032±2.86)cm；63例存在明显肝硬化，22例脉管见癌栓侵犯。PM组男56例、女20例，年龄(53.24±7.833)岁，肿瘤直径2～20(5.771±3.739)cm，60例存在明显肝硬化，20例脉管见癌栓侵犯。两组在性别、年龄等临床资料具有可比性。本研究经本院伦理委员会批准同意，纳入者或其家属均签署知情同意书。

1.2 肿瘤切除术中血流阻断方法 两组均行肿瘤切除术。SHIO组采用选择性半肝血管阻断采用肝门板入路法：解剖第一肝门，分离肝门板及Glisson鞘，暴露左右肝管分叉处，从左右肝管分叉处前方插入血管钳至第一肝门后方，将阻断带从左右Glisson鞘间穿过，可根据需要分别阻断左右半肝入肝血流。PM组采用Pringle法血流阻断：直接在靠近肝十二指肠韧带处切开开小网膜，引入8号导管，包围肝十二指肠韧带二圈，收紧导管可阻断肝血流入，放松时恢复入肝血流。断流时间不超过15 min，超过15 min时行间歇阻断，间隔时间为5 min。

1.3 两组术中失血量及肝功能检测 两组术中均在术区或右膈下放置乳胶引流管。记录两组术中出血量及手术时间，分别于术后第1、3、5、7天检测两组血清丙氨酸氨基转移酶(ALT)、总胆红素(T-BIL)、天冬氨酸氨基转移酶(ALB)。术后第5天采用腹部超声及胸片观察两组腹腔积液及胸腔积液，参照Dindo-Clavien分级系统[10]观察两组切口感染、心律失常、肺部感染、尿路感染、腹水、胆瘘、胸水、腹腔内出血、肝肾功能衰竭等术后并发症发生情况。

2 结果

SHIO组术中行肝楔形切除32例、肝段切除10例、中肝切除13例、左外叶切除12例、右后叶切除4例、左半肝切除3例、右半肝切除2例，手术时间(204.9±65.75)min，术中失血量(401.3±182.8)mL，输血2例。PM组术中行肝楔形切除37例、肝段切除8例、中肝切除14例、左外叶切除10例、右后叶切除3例、左半肝切除2例、右半肝切除2例，手术时间(192.6±66.8)min，术中失血量(362.5±205.3)mL，输血3例,肝门阻断时间为8～45(18.66±10.6)min。

术后第1、3、5、7天两组血清ALT、T-BIL、ALB水平比较见表1。与PM组比较，术后第3、5天SHIO组血清ALT水平降低(P<0.05)。

表1 术后第1、3、5、7天两组血清ALT、T-BIL、ALB水平比较

SHIO组共32例共计53次发生并发症。PM组38例共计71次发生并发症。两组在术后并发症方面差异无统计学意义。

3 讨论

我国原发性肝癌患者多有慢性乙型肝炎病史，此类病人普遍伴有不同程度的肝硬化。由于肝脏解剖的特殊性，血管存在于肝实质中，且血管壁菲薄，容易出血。为减少术中出血，临床上应用了多种方法，包括手术器械的改进，新的能量平台的应用如超声刀、CUSA、射频止血系统等。应用最广泛的还是Pringle法阻断入肝血流。然而术中入肝血流阻断一定程度上加剧了手术引起的肝功能损害。为了减少这种肝功能损害，有学者[9,10]采用了术前应用药物的方法，通过应用熊去氧胆酸或丁二磺酸腺苷蛋氨酸保护肝脏。

本研究结果表明，选择性半肝血流阻断对术后早期ALT下降更为有利，提示有利于术后肝功能恢复。但两种方法术中术中出血量及并发症无明显差异。鉴于肝脏解剖结构的特殊性，肝脏血管位于肝实质内，在切开肝实质前无法具体明确血管的走行，加上术中肝血窦的渗血，导致肝脏手术病人预防术中出血显得尤为重要[9]。在肝切除手术中，病人能够耐受多长时间的缺血？Uan等[11]认为间歇性入肝血流阻断120 min不会增加围手术期死亡率，但是对术后肝功能的恢复会造成一定的影响。Weinberg等[12]研究发现，肝切除术中阻断入肝血流可以有效的减少术中出血，同时不影响无瘤生存时间及总体生存时间。刘志远等[13]研究发现，与Pringle法相比,半肝入肝血流阻断法能够有效减少原发性肝癌合并肝硬化肝切除术中的出血量,并可加快肝功能恢复。Pringle手法是一种在肝脏手术过程中可明显减少出血量和减少输血量的手术方法。Pringle法简单易行，但有其不利影响，其有效性仍有争议。Pringle法在阻断入肝血流的同时，会产生胃肠道淤血以及缺血再灌注损伤。为避免缺血再灌注损伤和内脏充血等不良反应的发生，在半肝切除术中采用半肝血流阻断。由于剩余肝脏的入肝血流被保留，减少了胃肠道淤血。Ni等[7]比较了合并慢性乙型肝炎肝硬化的患者行部分肝切除术围手术期预后，发现在肝功能恢复较Pringle手法好，优于Pringle手法。但是Tanaka等[14人比较了肝部分切除术中使用半肝血流阻断和Pringle法的结果，发现两种方法无显著差异。

肝脏入肝血流阻断导致肝脏缺血缺氧，引起肝组织损伤及肝功能损害。肝切除术后第1天，ALT水平显著升高，提示损伤严重，7天内ALT水平逐渐恢复到术前水平，提示损伤可逆。SHIO组与PM组在术后第3天有显著性差异，提示前者更有利于术后肝功能恢复。虽然术后ALT和T-BIL水平逐渐下降，但SHIO组和PM组在肝切除术后7天ALT和T-BIL水平均高于正常范围。然而，两组ALB及T-BIL水平差异无显著性，提示两种方法均导致肝功能恢复损伤，而SHIO组在恢复肝功能方面优于PM组。

本研究发现两组患者术中出血量及术后并发症并无显著差异。尽管统计学上无显著差异，结果仍提示SHIO组的腹水发生率要低于PM组。

综上所述，肿瘤切除术中SHIO、PM法血流阻断均可减少术中出血。但肿瘤切除术中采用SHIO法对肝功能影响更小，肝功能恢复更快。因此，对于肝脏硬化程度轻，肿瘤位于肝脏边缘，预计手术时间较短的病人，可采用Pringle法阻断肝门；对于肝脏硬化严重，贮备功能较差，肿瘤位置较深，预计切肝时间较长的患者，可采用选择性半肝血流阻断。