肾病综合征患儿外周血T淋巴细胞亚群、免疫球蛋白、补体表达观察

王军，袁纯辉，袁文，孙红，向贇

(华中科技大学同济医学院附属武汉儿童医院，武汉430015)

肾病综合征(nephrotic syndrome, NS)是儿童时期最常见的肾脏疾病之一，其特点是蛋白尿、低蛋白血症、水肿[1]。儿童NS可分为原发性、继发性和先天性三种类型，其中原发性NS最多见，约占90%，儿童原发性NS中最常见的病理类型为微小病变型，该病发病高峰为3～5岁，男孩发病率高于女孩，预后常较好；继发性NS多继发于全身及系统性疾病如乙型肝炎病毒、过敏性紫癜性、系统性红斑狼疮及川崎病等疾病；先天性NS较少见[2]。目前临床上主要依据患者对糖皮质激素类药物的治疗是否敏感而进行分型，可分为激素敏感性、激素抵抗性及激素依赖性三种[1]。对于激素敏感性NS给予足量激素的冲击疗法一般是可以完全缓解的，但少数易复发并发展为频发性或激素依赖性NS。而激素依赖性或者激素抵抗性NS常常联合使用免疫抑制剂，由于患儿本身免疫力较弱，故患儿伴发感染的机率常增加，这又进一步增加患儿复发的频率，造成恶性循环，预后较差。因此探究NS患者机体免疫功能的变化、发病机制及其治疗成为临床研究的热点。

目前，NS的病因及发病机制尚不明确，但研究[3, 4]表明NS患者体内免疫细胞及功能异常，肾小球炎症性损伤，肾小球滤过屏障出现障碍，使得患者体内血细胞及蛋白质从肾小球毛细血管中丢失入尿，形成蛋白尿、低蛋白血症、水肿为主要表现的临床症状。因此NS患者体内淋巴细胞亚群及免疫功能异常改变在NS的发生发展中的重要作用尤为值得关注。我们观察了220例NS患儿外周血免疫细胞、免疫球蛋白及补体的改变，旨在为进一步探究NS患者潜在的免疫学发病机制奠定坚实的基础。

1 资料与方法

1.1 临床资料 收集武汉儿童医院2017年9月～2018年4月明确症断为NS的患儿220例，其中男179例，女41例，男女比例为4.37∶1，年龄1～17岁。NS患儿诊断标准参考2016年中华医学会儿童激素敏感、复发/依赖肾病综合征诊治循证指南[5]。同期选取健康体检儿童50例作为对照组，其中男40例，女10例，男女之比为4∶1，年龄1～17岁。本研究经本院伦理委员会批准同意，纳入者或其家属均签署知情同意书。

1.2 外周血T淋巴细胞亚群、免疫球蛋白、补体检测 NS组入院后治疗前抽取外周血，分别装入无抗凝剂分离胶管和EDTA抗凝管各3 mL，晨尿3 mL；对照组分别收集无抗凝剂分离胶管血标本和EDTA抗凝血标本各3 mL，晨尿3 mL。采用罗氏 cobas 8000全自动生化分析仪检测血清总蛋白(TP)及血清白蛋白(ALB)含量。EDTA抗凝剂血标本经样本前处理后采用BD FACSCantoⅡ流式细胞仪检测外周血CD3+、CD4+、CD8+、CD19+、CD16+CD56+细胞数量并分析其细胞比例。无抗凝剂分离胶管血标本分离血清后采用西门子BN-Ⅱ特种蛋白分析仪采用速率散射免疫比浊法检测免疫球蛋白IgA、IgG、IgM及补体C3、C4。收集晨尿离心后加入标本稳定剂采用西门子BN-Ⅱ特种蛋白分析仪检测尿微量白蛋白(U-ALB)及尿β2微球蛋白(U-β2-MG)。

2 结果

2.1 两组血清TP、ALB含量比较 观察组血清TP、ALB含量分别为(56.1±13.4)、(32.8±12.9)g/L，对照组分别为(64.8±6.1)、(46.6±2.3)g/L，二者比较，P均<0.05。

2.2 两组淋巴细胞亚群数量比较 两组淋巴细胞亚群数量比较见表1。两组淋巴细胞亚群比例比较见表2。

表1 观察组与健康对照组淋巴细胞亚群数量(个

注：与对照组比较，*P<0.05。

表2 两组淋巴细胞亚群比例比例

注：与对照组比较，*P<0.05。

2.3 两组血清IgA、IgG、IgM、C3、C4水平比较 两组血清IgA、IgG、IgM、C3、C4水平比较见表3。

表3 两组血清IgA、IgG、IgM、C3、C4水平比较

注：与对照组比较，*P<0.05。

2.4 两组尿液U-ALB 、U-β2-MG水平比较 观察组尿液U-ALB 、U-β2-MG水平分别为(5 318.6±1 141.3)、(1.2±0.3)mg/L，对照组分别为<10.7、<0.22 mg/L，二者比较，P均<0.05。

3 讨论

目前NS的病因尚不明确，故在临床的治疗过程中常出现病情反复。持续蛋白尿、低蛋白血症等临床症状严重影响着患儿的生长发育[6]。本研究对NS患者及正常对照者血清及尿液标本进行检测，发现NS患者体内TP与ALB显著低于正常对照组，而尿液中U-ALB 、U-β2-MG明显升高，符合NS患者低蛋白血症、大量蛋白尿的主要临床表现，因此，鉴于蛋白尿及低蛋白血症对患儿的影响，临床对于诊断为NS的患者应尽早给予激素冲击疗法，减少患儿蛋白尿的持续时间，减少对患儿生长发育等肾脏外的影响。U-β2-MG作为肾脏损伤的一个较为敏感的指标[7]，NS患者尿液中U-β2-MG显著升高，说明NS患者肾脏已经出现较为明显的损伤，故临床进行激素冲击疗法等治疗时应密切关注患者肾脏功能的变化，给与护肾的治疗。

NS为儿童时期常见的机体免疫功能异常性肾脏疾病[8]，虽然发病机制尚不清楚，但研究表明其发病与外周血淋巴细胞数量、淋巴细胞亚群间比例失调、功能异常及淋巴细胞亚群在肾间质浸润密切相关[9～12]。研究[13]表明在特发性肾病综合症(INS)患者中B淋巴细胞、NK细胞及NKT细胞较正常对照组低，而表达TNF-α的CD4+T细胞增高，表达IFN-γ的细胞毒性T细胞降低。也有研究[14]报道,原发性肾病综合症患者患儿外周血T淋巴细胞分布正常，缓解期因CD4+T细胞降低和CD8+T细胞增高，导致CD4+/CD8+下降，这可能与患儿联合使用激素及免疫抑制剂治疗有关。儿童微小病变型NS患者与正常对照者T淋巴细胞数量无差异，主要表现为CD4+、CD8+细胞亚群比例的改变及比例失调。本研究结果表明在NS患儿中T淋巴细胞亚群虽然数量上没有显著变化，但是CD3+、CD8+细胞比例显著升高，CD4+变化不显著，Th/Ts显著降低，B淋巴细胞、NK细胞显著减少。这都表明NS患者体内存在着免疫功能的紊乱，CD4+、CD8+细胞亚群比例失调，其在NS的发病致病过程中起着重要的作用。本研究仅对CD4+、CD8+细胞进行初步的检测分析，而对于CD4+、CD8+细胞更深入的亚群分析及功能研究有待进一步探讨。

活动期NS患儿体液免疫功能紊乱，表现为血清IgG水平降低，IgM增高或正常，尤其是当患儿未使用维持剂量激素或停用激素时，血清IgG 水平明显降低，易继发细菌和病毒的感染，加重患儿病情。但当患儿病情逐渐缓解时，IgG水平逐渐趋于正常。本研究发现NS患儿体内IgG水平虽和正常对照相比，略有降低，但无统计学意义，这可能与患儿处于缓解状态有关。同时本研究还发现NS患儿体内IgA、IgM及补体C3增高，这与Zhu等[15]报道微小病变患者体内IgA、C3较正常对照组显著升高一致；与朱永朝等[4]报道NS患者体内IgA、C3较低不同，这可能是由于研究对象及疾病状态不同，机体免疫功能存在差异有关。补体C3的增高可能是免疫反应过程中的过度激活所致。Roy等[16]研究表明IgG/IgM的比值可以反应患者对激素的敏感程度，当IgG/IgM>3时，表明患者对大多数激素敏感；否则患者易出现激素耐药、频繁复发等状况。

研究[17]显示，糖皮质激素对NS患者进行冲击治疗时，患者免疫功能也会受损，表现为细胞免疫和体液免疫的低下。如在对NS患者进行糖皮质激素冲击治疗时，胸腺中对激素高度敏感的CD4+CD8+细胞易发生凋亡，虽对成熟淋巴细胞影响较小，但可显著减少循环T淋巴细胞的数目。这也可能是本研究中NS患者T淋巴细胞数量变化不明显，但是T淋巴细胞亚群发生变化的一个重要原因，对于这一机制尚需进一步探讨。而且糖皮质激素还可抑制B淋巴细胞向浆细胞的转化，抑制机体体液免疫，减少抗体的生成，同时干扰补体参与免疫反应[18]。这也与本研究显示NS患者B淋巴细胞显著减少相一致。而且研究还显示糖皮质激素的治疗对机体免疫功能的影响会增加患者感染的风险，且这种风险与激素的使用剂量呈正相关[19]。所以在对NS进行激素治疗时需密切关注患者机体免疫功能的变化，尤其是淋巴细胞亚群数量及比例的变化，这对于及时调整患者激素使用量减少患者感染、复发等风险具有重要的指导意义。

综上所述，NS患儿体内存在免疫功能紊乱，主表现为Th/Ts的倒置、细胞免疫、体液免疫和NK细胞介导的固有免疫功能下调。外周血淋巴细胞亚群数量及比例变化、血清免疫球蛋白及补体的检测在NS患儿的诊断与治疗中具有十分重要的指导意义。