1 200份住院病历中药注射剂专项点评与分析Δ

董玉娟，周 敏，欧阳炜，朱雅玲，洪笃云

(广东省第二中医院药学部，广东 广州 510095)

中药注射剂是指中药材经提取、纯化后制成的供注入人体的溶液、乳液及供配置成溶液的粉末或浓溶液的无菌制剂，是中药现代化的产物[1]。《2010年国家药品不良反应监测报告》明确指出，中药注射剂已成为我国药品安全风险主要集中区域之一[2]。因此，建立有效的医嘱处方点评制度，促进中药注射剂的临床合理应用，是亟待解决的问题。本研究对广东省第二中医院(以下简称“我院”)住院病历中药注射剂的使用情况进行专项点评与分析，旨在为促进中药注射剂的合理、有效应用及减少药品不良反应提供参考。

1 资料与方法

1.1 资料来源

利用医院信息管理系统，采用随机数字表法，每月抽取1个病区当月住院归档病历50份，共抽取2016年6月至2018年6月住院病历1 200份。中药注射剂以批准文号“Z”开头为判定标准，1 200份病历涉及24个临床病区28个品种、34个品规的中药注射剂，主要包括活血化瘀类12个品种(大株红景天注射液、丹红注射液及灯盏细辛注射液等)、补益类8个品种(参芪扶正注射液、康艾注射液及注射用黄芪多糖等)、清热解毒类4个品种(蟾酥注射液、清开灵注射液及喜炎平注射液等)及其他类4个品种(瓜蒌皮注射液、肾康注射液、醒脑静注射液及血必净注射液)。

1.2 方法

统计患者性别、年龄、诊断及既往史等基本信息，使用中药注射剂的品种、用量、溶剂选择、溶剂用量及联合用药等用药信息。参照《处方管理办法》[3]《医院处方点评管理规范(试行)》[4]《关于进一步加强中药注射剂生产和临床使用管理的通知》[5]《中药注射剂临床使用基本原则》[6]《中药注射剂临床应用指南》[7]《中成药临床应用指导原则》[8]和药品说明书等相关规范与标准，对中药注射剂的使用情况进行专项点评，对所存在的问题进行详细分析，并对不合理处方的类型及特点进行汇总。

2 结果

2.1 各科室中药注射剂使用情况

1 200份住院病历中，使用中药注射剂的病历826份，其中合理使用中药注射剂的病历260份，中药注射剂合理使用率为31.48%。我院各科室中药注射剂的使用率均较高，但使用合理率较低，见图1。

2.2 各类中药注射剂使用情况

我院中药注射剂的使用主要集中在活血化瘀类及补益类中药注射剂，不合理用药也主要涉及上述2类中药注射剂，见表1。

注：因1份病历可能涉及多个中药注射剂类别，故合计例次数>826

Note：one medical record may involve multiple categories of traditional Chinese medicine injections，so the total number of case-times was >826

2.3 中药注射剂不合理应用类型分布

566份不合理应用中药注射剂病历主要表现为适应证不适宜、用法与用量不适宜、溶剂选择与剂量不适宜和联合用药不适宜等，见表2。

表2 中药注射剂不合理应用类型分布Tab 2 Distribution of irrational use types of TCM injections

注：1份病历可能涉及多项不合理用药类型，故合计例次数>566

Note：one medical record may involved many unreasonable drug use types, so the total number of case-times was >566

3 讨论

3.1 适应证不适宜

临床应辨证使用中药注射剂，严格按照药品说明书规定的功能主治使用，禁止超功能主治用药[5]。我院中药注射剂使用适应证不适宜主要集中于活血化瘀类、补益类中药注射剂的使用。活血化瘀类中药注射剂应主要用于冠心病、心绞痛及脑梗死等。但我院活血化瘀类中药注射剂主要用于痹症，如膝关节病、腰椎间盘突出症及骨折等。虽然相关研究结果表明，活血化瘀类中药注射剂可用于骨科围术期活血化瘀、预防静脉血栓[9-10]，但在现有的药品说明书范围内，上述用法属于超适应证用药[11]。我院共6个针灸康复病区，以中风病、脑梗死恢复期的中老年患者为主，肿瘤科以术后放化疗或康复的肿瘤患者为主，针灸康复病区与肿瘤科临床常无指征使用补益类中药注射剂，如生脉注射剂、注射用益气复脉(冻干粉末)及参芪扶正注射剂等。例如：(1)某53岁女性患者，诊断为“痹症(肝肾亏虚，气滞血瘀)、腰椎间盘突出症、颈椎病及老年性骨质疏松症”，给予大株红景天注射液10 ml+5%葡萄糖注射液250 ml，静脉滴注，1日1次。大株红景天主要用于治疗心血瘀阻所致的冠心病稳定型劳累性心绞痛，而该患者既往无冠心病心绞痛等病史，医师用药属于无指征用药。(2)某79岁男性患者，诊断为“肩手综合征、脑出血后遗症、主动脉瘤、肩手痹(痰瘀阻络)及上呼吸道感染”，给予注射用益气复脉(冻干粉末)1.30 g+5%葡萄糖注射液250 ml，静脉滴注，1日1次。注射用益气复脉(冻干粉末)主要用于冠心病劳累性心绞痛气阴两虚证，而该患者既往无冠心病心绞痛等病史，医师用药属于无指征用药。

3.2 用法与用量不适宜

《中药注射剂临床使用基本原则》指出，应严格掌握中药注射剂的用法与用量及疗程，按照药品说明书推荐剂量、调配要求、给药速度和疗程使用药品，不超剂量、过快滴注和长期连续用药[6]。临床医师应用中药注射剂时，应根据患者病情需要使用相应的剂量、浓度及疗程。本次专项点评结果表明，我院临床随意加大或减小中药注射剂用量的情况较常见，且部分科室医师习惯从患者入院用药至出院，超疗程用药。例如：(1)生脉注射液的药品说明书“用法用量”项规定，应静脉滴注，1次20～60 ml。而临床给予生脉注射液100 ml，1日1次，给药剂量偏大。(2)参芪扶正注射液的药品说明书“用法用量”项规定，应静脉滴注，1次250 ml(1瓶)，1日1次。而临床给予参芪扶正注射液500 ml，1日1次，给药剂量偏大。(3)注射用益气复脉(冻干粉末)(规格：0.65 g)的药品说明书“用法用量”项规定，应静脉滴注，1日1次，1次8瓶。而临床习惯给予注射用益气复脉(冻干粉末)1.30 g，1日1次，或1.95 g，1日1次，连续给药28 d，给药剂量不足且疗程过长。(4)肾康注射液的药品说明书“用法用量”项规定，应静脉滴注，1次100 ml(5支)，1日1次。而临床习惯给予肾康注射液20 ml，1日1次，或40 ml，1日1次，给药剂量不足。

3.3 溶剂选择与剂量不适宜

根据药品说明书“用法用量”项，28个中药注射剂品种中，参附注射液、蟾酥注射液、大株红景天注射液、瓜蒌皮注射液、肾康注射液、生脉注射液、舒血宁注射液、丹红注射液及注射用血塞通(冻干粉末)等9个品种只能选择葡萄糖注射液为溶剂，灯盏细辛注射液、血必净注射液及注射用红花黄色素等3个品种只能选择氯化钠注射液为溶剂。但临床存在溶剂选择与剂量不适宜的情况。例如：(1)某60岁男性患者，诊断为“腰痹病(肝肾亏虚，气滞血瘀)、腰四椎体滑脱及腰椎间盘突出症”，给予参附注射液60.00 ml+0.9%氯化钠注射液100 ml，静脉滴注，1日1次。参附注射液的药品说明书要求溶剂为250～500 ml的5%葡萄糖注射液或10%氯化钠注射液，本案例中，医师采用氯化钠注射液稀释用于非糖尿病患者，且使用溶剂的剂量为100 ml，药师点评认为该溶剂选择与剂量不合理。(2)某46岁男性患者，诊断为“脑出血术后、肺部感染、气管切开状态、胆囊结石及中风病”，给予痰热清注射液30.00 ml+0.9%氯化钠注射液250 ml，静脉滴注，1日1次。痰热清注射液的药品说明书“注意事项”中规定，药液稀释倍数不低于1∶10(药液∶溶剂)，本案例中的溶剂剂量偏小。研究结果表明，中药注射剂成分复杂，溶剂的pH、剂量的改变可使其溶解度和稳定性等发生变化，易增加中药注射剂致不良反应发生的风险[12-13]。因此，应严格按照药品说明书的要求选择溶剂并进行配制，不得随意改变溶剂的种类、浓度和用量。

3.4 联合用药不适宜

《中成药临床应用基本原则》指出，多种中成药联合应用，应遵循药效互补原则及增效减毒原则，功能相同或基本相同的中成药原则上不宜叠加使用[8]。我院中药注射剂联合应用情况不多，主要表现为同时使用2种活血化瘀类中药注射剂或2种补益类中药注射剂。例如，同时使用注射用血栓通(冻干粉末)、丹红注射液，同时使用注射用益气复脉(冻干粉末)、生脉注射液。

3.5 其他不合理情况

最近，原国家食品药品监督管理总局在官方网站上接连发布了柴胡注射液、双黄连注射剂、丹参注射剂、清开灵注射剂和注射用益气复脉(冻干粉末)等中药注射剂药品说明书修订的公告，对药品说明书增加了警示语，并修订了“不良反应”“禁忌”和“注意事项”等3个项目的具体内容。临床医师应认真了解药品说明书的上述3项内容，谨慎用药，加强用药监护。例如，(1)某58岁女性患者，诊断为“右乳腺恶性肿瘤全身多发转移、乳岩病(气滞血瘀证)、肝占位性病变、重度肝损伤及结节性甲状腺肿”，给予康莱特注射液20 g，1日1次。康莱特注射液的药品说明书中要求，肝功能严重异常者慎用。该患者肝功能异常，医师应慎用康莱特注射液。(2)生脉注射液的药品说明书中要求，1次20～60 ml，用5%葡萄糖注射液250～500 ml进行配制，并在“注意事项”中强调不得高浓度用药。而我院部分医师对糖尿病患者使用生脉注射液时直接静脉滴注，未进行稀释，增加了不良反应发生概率。

综上所述，中药注射剂在我院的应用日趋广泛，但由于缺乏监管，不合理用药现象比较严重。规范中药注射剂的合理应用，有效降低药品不良反应发生率，是每位医务工作人员面临的问题[14-15]。结合中药注射剂应用现状，我院医务科将加强中药注射剂合理应用的专题培训，并拟定科室及医师个人考核体系，落实奖惩制度。同时，落实中药注射剂专项处方点评制度，加大专项点评力度，及时将不合理医嘱/处方反馈至临床医师，如医师未重视，问题多次未整改，则及时上报质控科，由质控科进行处理。通过实施行政干预与药学干预相结合的综合干预措施，逐步规范中药注射剂的临床应用，对提高医疗服务质量、保证患者用药安全具有重要意义。