2015—2017年常熟市第一人民医院抗抑郁药应用分析

邹 音，张桂芬，王 建

(常熟市第一人民医院/苏州大学附属常熟医院药剂科，江苏 常熟 215500)

抑郁症常以持续的心境恶劣与情绪低落、兴趣缺失及精力不足等为主要临床特征，常伴有认知或精神运动障碍，或躯体症状等，分为轻度、中度和重度三级，该病具有高患病率、高复发率和高自杀率，由生物、心理与社会环境诸多因素引起。抑郁症已成为全球性精神卫生问题，也是我国日益严重的公共卫生问题，预计到2020年其将成为我国仅次于心血管疾病的第二大疾病[1]。抑郁症给患者家庭和社会带来了沉重的负担，严重困扰了患者的生活和工作，约15%的抑郁症患者最后死于自杀[2]。药物治疗是防止抑郁症患者病情加重和复发的主要措施。近年来，新型抗抑郁药的品种迅速增多，为临床用药提供了更多的选择。现对常熟市第一人民医院(以下简称“我院”)选择性5-羟色胺(5-hydroxytryptamine，5-HT)再摄取抑制剂(selective serotonin reuptake inhibitor，SSRI)、5-HT及去甲肾上腺素(noradrenaline，NA)再摄取抑制剂(serotonin and norepinephrine reuptake inhibitor，SNRI)[3]等2大类抗抑郁药的应用现状及趋势进行分析，为临床合理用药提供参考。

1 资料与方法

1.1 资料来源

从我院医院信息系统中调取2015—2017年精神药品的出库数据，包括药品名称、商品名、生产企业、规格、数量、采购金额和零售金额等。因实施药品零差价销售和严格的库存管理，采购金额等于销售金额，采购量等于使用量。

1.2 方法

应用Excel软件对我院抗抑郁药使用情况进行统计。采用世界卫生组织推荐的限定日剂量(defined daily dose，DDD)和销售金额作为计量单位进行分析。DDD参照药品说明书并结合临床用药习惯确定。用药频度(defined daily dose system，DDDs)=某药的总用量(g或mg)/该药的DDD，可反映不同年度的用药动态和结构，DDDs大，说明临床对该药的选择倾向性大。限定日费用(daily dose cost，DDC)某药年销售金额/该药的DDDs，代表药品价格水平，表示患者使用该药的平均日费用，DDC越大，表示患者的经济负担越重。参照药品说明书及批准文号确定国产、合资及进口药品。年增长率=(该年的数据 -上一年的数据)/上一年的数据×100%。

2 结果

2.1 抗抑郁药的销售金额及其增长率

2015—2017年，我院抗抑郁药的销售金额呈逐年增长态势，2016年比2015年增长2.68%，2017年比2016年增长6.61%；抗抑郁药销售金额年增长率高于精神药品、全部西药，其销售金额占西药总销售金额的比例为0.74%，略低于文献报道[4]；抗抑郁药的DDDs亦呈逐年增长态势，见表1。

表1 2015—2017年我院抗抑郁药的销售金额及其增长率Tab 1 Consumption sum and its annual growth rate of antidepressants in our hospital during 2015-2017

注：“—”表示无相关数据

Note：“—”means no related data

2.2 各类抗抑郁药的销售金额、DDDs及DDC

本调查共涉及抗抑郁药2大类，7个品种，10个品规。2015—2017年，我院抗抑郁药中，SSRI、SNRI的销售金额分别占75.26%、24.74%，其DDDs分别占79.23%、20.77%；SSRI的销售金额、DDDs逐年增长，SNRI的销售金额呈逐年降低趋势，见表2。

表2 2015—2017年我院各类抗抑郁药的销售金额、DDDs及DDCTab 2 Consumption sum, DDDs and DDC of various categories of antidepressants in our hospital during 2015-2017

2.3 不同生产厂家抗抑郁药的销售金额、DDDs及DDC

我院文拉法辛、艾司西酞普兰以国产药和进口药并存，帕罗西汀以国产药和合资药并存。2015—2017年，我院抗抑郁药中，国产药、合资药和进口药的销售金额各占46.42%、13.01%和40.56%，其DDDs各占60.60%、14.07%和25.33%，其DDC值分别为5.51、6.64和11.51元，见表3。

2.4 抗抑郁药各品种的销售金额、构成比及其年增长率

2015—2017年，我院抗抑郁药中，帕罗西汀、艾司西酞普兰和文拉法辛的销售金额构成比分别为31.33%、26.67%和20.06%，排序居前3位；舍曲林销售金额年均增幅最大(16.59%)，度洛西汀销售金额年均降幅最大(29.91%)，见表4。

2.5 抗抑郁药各品种的DDDs、DDC

2015—2017年，我院抗抑郁药中，帕罗西汀、艾司西酞普兰和文拉法辛的DDDs构成比分别为45.94%、17.03%和18.21%，排序居前3位；度洛西汀的DDC最大(16.77元)，帕罗西汀的DDC最小(4.90元)，见表5。

表3 2015—2017年我院不同生产厂家抗抑郁药的销售金额、DDDs及DDCTab 3 Consumption sum, DDDs and DDC of antidepressant from different manufactures in our hospital during 2015-2017

表4 2015—2017年我院抗抑郁药各品种的销售金额、构成比及其年增长率Tab 4 Consumption sum and its constituent ratio and annual growth rate of various categories of antidepressant in our hospital during 2015-2017

表5 2015—2017年我院抗抑郁药各品种的DDDs、DDCTab 5 DDDs and DDC of various categories of antidepressant in our hospital during 2015-2017

3 讨论

3.1 抗抑郁药总体使用情况

由表1可见，2015—2017年我院抗抑郁药的销售金额、DDDs均呈逐年增长趋势，年均增长率分别为4.64%、8.63%；抗抑郁药的销售金额年增长率高于精神药品和西药；抗抑郁药销售金额占精神药品销售金额、西药总销售金额的比例也呈增长态势。由此可见：(1)随着生活节奏加快、生活方式改变和心理精神压力增加，抑郁症患者就诊人次逐年增加，抑郁症发病率可能呈逐年升高趋势；(2)随着社会经济发展和生活水平提高，人们对心理健康更加重视，对抑郁症的知晓及接受程度提高，医疗防治抑郁症得到普及；(3)社会保障功能不断完善，为患者积极治疗带来实惠；(4)医师对抑郁症诊断识别率升高，治疗理念发生变化，实施规范化全程治疗；(5)更加安全有效的新药不断被研发上市，患者用药依从性提高；(6)抗抑郁药的适应证扩大，在抑郁障碍以及惊恐、焦虑、恐怖和强迫等方面均有广泛使用。

3.2 不同类别抗抑郁药使用情况

本调查结果显示，我院抗抑郁药的使用主要涉及SSRI、SNRI等2大类。2015—2017年，SSRI、SNRI的销售金额各约占75%、25%，DDDs各约占79%、21%，DDC分别为6.83、8.56元，品种数分别为5、2个。由此可见，SSRI是我院临床主要使用的抗抑郁药，已成为一线抗抑郁药，与文献报道基本一致[5]，也与《中国抑郁障碍防治指南》(2版)中SSRI多个品种被推荐为A级治疗药(优先建议)用于抑郁症急性期和巩固期的治疗相符[6]。

3.2.1 SSRI：SSRI是20世纪80年代末用于临床的新型抗抑郁药，代表药物如帕罗西汀、艾司西酞普兰，各品种有较多共同特点，例如，对5-HT再摄取抑制作用的选择性更高，作用靶点单一；对心血管系统和胆碱能作用较少，不良反应小、安全性高，耐受性好；口服吸收良好，不受食物影响，易透过血-脑脊液屏障进入中枢神经系统，生物利用度高；半衰期长，可1日给药1次，依从性好，因此，SSRI受到了医师和患者的青睐，成为目前治疗抑郁症的一线药物，占据世界抗抑郁药市场50%以上的份额[7-10]。SSRI可用于治疗顽固性或疗效不佳的重度抑郁症、强迫症患者，对伴有焦虑的抑郁症患者的疗效优于三环类抗抑郁药(tricyclic antidepressants，TCA)，用于伴躯体疾病的患者或老年、青少年人群的安全性高于TCA，通过维持治疗，有预防恶化、复发的作用。但是，SSRI有可能导致儿童和青少年患者自杀风险升高[11]。

3.2.2 SNRI：SNRI具有5-HT、NA再摄取抑制的双重作用，但对于M胆碱受体、多巴胺受体和肾上腺素受体的抑制作用轻微，代表药物如文拉法辛。SNRI的优势在于，见效快(约1周)；疗效好，对伴焦虑症状的抑郁症有效，抗抑郁谱广；可改善患者的记忆力、智力，使患者注意力集中等；对重度抑郁症有明显疗效，复发率低；不良反应少，耐受性好；药物相互作用少[2]。在治疗围绝经期患者情绪障碍方面，SNRI的整体疗效明显优于SSRI[12]。但由于价格较贵，在一定程度上限制了SNRI的使用。

3.3 抗抑郁药各品种使用情况

3.3.1 帕罗西汀：由表4—5可见，我院帕罗西汀的销售金额、DDDs排序均居首位，DDC最低，其使用呈逐年增长态势。帕罗西汀是SSRI中唯一被美国食品药品监督管理局(food and drug administration，FDA)扩大治疗范围的品种，可用于广泛性焦虑症、惊恐障碍、强迫症、社交焦虑症及创伤后应激障碍等焦虑性疾病的治疗，对严重抑郁症及其他药物治疗无明显疗效的患者仍有效[10]。帕罗西汀的不良反应包括食欲减退、情绪不稳、眩晕震颤、恶心呕吐、出汗、口干和皮肤瘙痒等。在改善青少年抑郁症患者的症状和认知功能方面，帕罗西汀优于氟西汀[13]。

3.3.2 氟西汀：氟西汀于1988年在美国上市，是首个SSRI；于1995年进入我国市场，是20世纪90年代我国药物市场上独占鳌头的抗抑郁药。氟西汀具有独特的药理学与药动学特性，尤其可显著改善抑郁症患者的低动力症状(抑郁心情、兴趣或愉快感丧失、精力不足、易疲乏和思维及注意力下降等)，长期维持治疗可有效预防抑郁症的复发[14]。该药的血浆半衰期为7～15 d，达稳态血药浓度时间较长，起效较慢，不适用于严重抑郁症患者[10]。其主要不良反应有头痛头晕、厌食、性功能障碍、失眠乏力及呼吸困难等。2015—2017年，我院氟西汀的销售金额构成比为3.99%、DDDs构成比为3.10%，因DDC相对较高而逐渐被其他药品取代。

3.3.3 舍曲林：舍曲林对心肌梗死或不稳定心绞痛后抑郁、心律失常后抑郁安全有效，可明显改善脑卒中后抑郁状态，且效果优于帕罗西汀，尤其适用于女性和老年抑郁症患者[15-16]。其不良反应少，偶见恶心呕吐、消化不良、口干及射精困难等。2015—2017年，我院舍曲林的DDC相对较低，DDDs构成比为10.96%且有升高趋势。

3.3.4 西酞普兰：西酞普兰在丹麦研发，于1999年在我国上市。该药作用于中枢神经系统，起效快，不影响认知和精神运动性行为，选择性高，尤其适用于躯体疾病伴抑郁症者。该药是对肝药酶CYP影响最小的SSRI，几乎无药物相互作用，特别适用于需使用多种药物者，如中风后抑郁、心肌梗死后抑郁患者。而对于有自杀倾向的患者，西酞普兰过量而致死的风险比其他SSRI更大，不宜应用。该药的不良反应相对较少，主要有恶心、口干、出汗、嗜睡、头痛和睡眠时间偏短等。2015—2017年，我院西酞普兰的销售金额构成比、DDDs构成比均最低且呈降低趋势，可能为被同类药品取代所致。

3.3.5 艾司西酞普兰：艾司西酞普兰为消旋体西酞普兰的唯一有效的S构型，对5-HT再摄取抑制能力大大提升。该药治疗难治性抑郁症的效果好，安全性较高[17]；对抑郁症伴焦虑的老年女性患者疗效好，安全性高，起效更快[18]。其不良反应主要有恶心呕吐、头晕头痛、出汗、嗜睡、激素分泌紊乱及性功能失调等。2015—2017年，我院艾司西酞普兰的销售金额排序、DDDs排序分别居第2、3位，DDC相对较高，其使用略有增长。

3.3.6 文拉法辛：文拉法辛属于SNRI，可治疗各种类型的抑郁症，对有运动性迟缓伴有激越行为的患者疗效较好；对于一些重症和难治性抑郁症也有很好疗效；与吗啡缓释片联合治疗中重度癌性疼痛的临床疗效显著，不良反应小、安全性高[19]。其主要不良反应有恶心呕吐、嗜睡、出汗、中枢神经系统异常及性功能障碍等。文拉法辛主要由肝药酶CYP2D6代谢，部分由肝药酶CYP3A4代谢，如与部分药物合用可能产生不良相互作用，应予以注意。2015—2017年，我院文拉法辛的销售金额排序、DDDs排序分别居第3、2位，DDC适中，其使用亦呈增长之势。

3.3.7 度洛西汀：度洛西汀于2004年8月被FDA批准用于重型抑郁症的治疗，而后被批准用于糖尿病引起的神经性疼痛，并可用于女性尿失禁的治疗。其优势为适用于伴躯体症状、疲乏及疼痛的抑郁症，迟滞型抑郁症，非典型抑郁症和难治性抑郁症；劣势为不适用于有尿道和前列腺疾病的患者(如男性老年患者)[20]。度洛西汀能有效控制强迫症患者的临床症状，同步改善抑郁和生活质量[21]。度洛西汀的DDC最高，其在我院的使用呈减少趋势。

3.4 不同生产厂家抗抑郁药使用情况

由表3可见，我院抗抑郁药中，国产药的销售金额占46.42%，进口药占40.56%；进口药的DDC为国产药的2.1倍。建议加大国产药的研发力度，加强国产药的引进和使用，以减轻经济负担。

综上所述，2015—2017年我院抗抑郁药销售金额、DDDs总体均呈逐年增长态势，符合目前抗抑郁药使用趋势，使用基本合理。SSRI为临床一线用药，SNRI亦为不二选择，传统的TCA、四环类抗抑郁药等因疗效限制、不良反应多、毒性作用大及使用依从性差逐步被替代而淘汰。国产药因价格相对低廉，其DDDs构成比达60%及以上；合资药、进口药虽价格昂贵，但因其性价比相对较高，仍占有相当的市场份额。建议临床医师根据不同抗抑郁药的作用特点、患者症状差异及经济条件等因素，合理选择药品，实施个体化给药，做到用药安全、有效和经济。建议医药监管部门和药品生产企业加大国产新型抗抑郁药的研发力度，造福于人民。