右美托咪定用于重症颅脑损伤患者的效果观察Δ

宋 贺，张金峰，杨 磊，唐 蕊，左书浩，苏现辉，门焕丽

(1.石家庄市第一医院神经ICU，河北 石家庄050000； 2.石家庄市第一医院神经外科，河北 石家庄 050000； 3.石家庄市第一医院神经内科，河北 石家庄 050000)

重症颅脑损伤是重症医学中重要的病症类型，病情危重，致残率、致死率高。患者受到严重创伤后，精神紧张、焦虑，产生强烈的应激反应，交感神经异常兴奋，常导致意识障碍。创伤后神经系统、循环系统受到严重损害，因供氧供血不能满足各系统所需造成血压、心率剧烈波动，导致颅内压增高、脑水肿及血管痉挛甚至脑出血，氧耗增加，脑灌注能力降低，神经系统得不到血氧供应，出现头痛、意识模糊、眩晕及呕吐等颅脑功能恶化，甚至导致脑疝，危及生命安全[1]。在救治过程中，合理调控循环系统、神经系统相关指标，稳定生命体征，减缓循环系统、神经系统的不可逆损伤是患者获得良好近远期预后的保障[2]。合理镇静镇痛，使患者配合医疗护理措施，可提高治疗效果，也可有效降低患者脑代谢率，稳定生命体征，降低患者神经系统、循环系统对血氧的需求，避免或减少因血氧供不应求而导致的损伤[3]。目前关于重症颅脑损伤的指南中，对镇静镇痛药使用利弊的争论较大[4]。本研究在综合多篇临床文献的基础上，选择右美托咪定用于重症颅脑损伤患者镇静，获得了较好临床效果，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 资料来源

选择2017年4月至2018年4月石家庄市第一医院重症加强护理病房(intensive care unit，ICU)收治的中重度颅脑损伤患者160例。纳入标准：(1)年龄18～65岁；(2)符合入住ICU指征；(3)符合美国《重症颅脑损伤指南(第4版)》[5]中的诊断标准，即伤后昏迷时间>6 h或昏迷苏醒后再次昏迷，Richmond镇静躁动评分(Richmond agitation sedation scale，RASS)绝对值>2分或疼痛评分≥5分，或格拉斯哥昏迷评分(glasgow coma scale，GCS)<8分；(4)入住ICU后符合内科治疗观察病情指征；(5)患者或家属了解本研究，自愿参与，并具备配合研究工作条件，签署知情同意书者。排除标准：(1)严重心血管系统、肝肾、呼吸系统及神经系统疾病者；(2)妊娠期、哺乳期妇女；(3)其他部位严重损伤者；(4)有右美托咪啶、苯泊酚过敏史者；(5)需行紧急开颅手术治疗者。本研究经医学伦理委员会批准，将患者按照就诊顺序编号，采用随机数字表法分为对照组和观察组，每组80例。两组患者年龄、性别、体质量、入住ICU时人工辅助通气情况、急性生理学及慢性健康状况评分系统(acute physiology and chronic health evaluation，APACHE)Ⅱ评分、GCS评分及RASS评分比较，差异均无统计学意义(P>0.05)，具有可比性，见表1。

1.2 方法

患者就诊后立即进行评估，符合入住ICU指征后立即入住ICU，即刻建立静脉通路，连接生命体征监护仪，监测血压、血气指标及心电图等常规指标，根据生命体征监测数据，行同步间歇指令机械通气、甘露醇脱水降颅内压和给予抗菌药物等治疗措施。患者入住ICU后，由经过培训的专业医师采用RASS评分表对患者进行镇静程度评分，至少每2 h进行1次；根据患者的RASS评分，确定镇静剂的用量。观察组患者使用右美托咪定600 μg加0.9%氯化钠注射液配成溶液50 ml(12 μg/ml)，微量泵持续泵入；右美托咪定开始剂量为0.4～0.7 μg/(kg·h)；当镇静目标达到“RASS评分为-2～-1分”深度时，调节给药剂量为0.2～0.7 μg/(kg·h)；给药剂量为1.0 μg/(kg·h)时仍不能有效镇静者(RASS评分≥2分)，可在维持剂量下联合应用丙泊酚。对照组患者使用咪达唑仑80 mg加0.9%氯化钠注射液配成溶液50 ml(1.6 mg/ml)，先缓慢静脉注射2～3 mg(或1～2 ml)，继之以0.03～0.06 mg/(kg·h)静脉滴注维持；当镇静目标达到“RASS评分为-2～-1分”深度时，调节给药剂量为0.01～0.06 mg/(kg·h)；给药剂量为0.1 mg/(kg·h)仍不能有效镇静者(RASS评分≥2分)，可在维持剂量下联合应用丙泊酚。观察两组患者生命体征、血气指标及循环指标，调节甘露醇用量。随访3～6个月，采用格拉斯哥预后评分(glasgow outcome scale，GOS)评价患者的近期预后情况。

表1 两组患者基线资料比较Tab 1 Comparison of baseline information between two groups

1.3 观察指标

比较两组患者入住ICU后24、48和72 h的心率(HR)、呼吸频率(RR)、平均动脉压(MAP)、动脉氧分压(PaO2)、动脉二氧化碳分压(PaCO2)、甘露醇用量、停止输注镇静剂后唤醒时间(RASS评分恢复到0分的时间)及唤醒前后GCS评分的差异；采用GOS评分对两组患者恢复优良率进行评价及比较，分为恢复良好、轻度残疾、重度残疾和死亡等4个级别，恢复优良率=(恢复良好病例数+轻度残疾病例数)/总病例数×100%。

1.4 统计学方法

2 结果

2.1 两组患者入住ICU后循环系统指标水平改善情况比较

两组患者入住ICU后24、48和72 h的HR、RR及MAP均较入住即刻显著改善，且观察组患者改善程度明显优于对照组，差异均有统计学意义(P<0.05)，见表2。

2.2 两组患者入住ICU后血气指标水平改善情况比较

两组患者入住ICU后24、48和72 h的PaO2、PaCO2均较入住即刻显著改善，且观察组患者改善程度明显优于对照组，差异均有统计学意义(P<0.05)，见表3。

表2 两组患者入住ICU后循环系统指标水平改善情况比较Tab 2 Comparison of improvements of circulatory system indices between two groups after ICU

注：1 mm Hg=0.133 kPa

表3 两组患者入住ICU后血气指标水平改善情况比较Tab 3 Comparison of improvements of blood gas indices between two groups after ICU Hg)

2.3 两组患者入住ICU后甘露醇用量比较

入住ICU后24、48和72 h，观察组患者甘露醇用量明显低于对照组，差异均有统计学意义(P<0.05)，见表4。

表4 两组患者入住ICU后甘露醇用量比较Tab 4 Comparison of dosages of mannitol between two

2.4 两组患者入住ICU后镇静效果比较

入住ICU后24、48和72 h，观察组患者唤醒时间明显短于对照组，唤醒前后GCS评分的差值明显低于对照组，差异均有统计学意义(P<0.05)，见表5。

表5 两组患者入住ICU后镇静效果比较Tab 5 Comparison of sedative effects between two groups

2.5 两组患者近期恢复情况比较

随访3～6个月，其中随访6个月时，观察组共计随访到66例，对照组63例；观察组患者恢复优良率明显高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)，见表6。

表6 两组患者近期恢复情况比较[例(%)]Tab 6 Comparison of short-term recovery between two groups[cases(%)]

3 讨论

我国每年约有60万例重症颅脑损伤患者，其中死亡患者约10万例，死亡率高达17%[6]。镇痛镇静是重症颅脑损伤治疗过程中的重要部分。重症颅脑损伤患者神经系统受到严重损害，导致呼吸系统、循环系统正常功能受到抑制，出现意识障碍、疼痛及躁动等应激反应[7]。患者难以配合临床治疗和护理措施，躁动、疼痛增加了脑部血氧需求，但由于循环系统、呼吸系统受到影响，血氧供应无法满足脑部需求，进一步加重脑损伤。因此，对重症颅脑损伤患者实施镇静镇痛已在欧美国家成为常规治疗内容。镇静镇痛对重症颅脑损伤患者的作用包括：缓解患者疼痛、焦虑和躁动，预防癫痫发生，降低应激反应；提高机械辅助通气的耐受性；降低脑代谢水平；减少并发症；利于医疗护理操作[8]。但重症颅脑损伤患者的镇静治疗具有较高的特殊性，由于脑损伤导致呼吸、循环等重要生命功能发生抑制，难以准确评估意识状态，镇静镇痛程度的把握是能否获得预期效果的关键；否则，抑制过度尤其是呼吸系统、循环系统抑制过度，会对患者造成灾难性的打击。鉴于上述顾虑，我国临床医师在对重症颅脑损伤患者是否采用和如何制订镇静方案方面存在较大的争论。但近年来欧美国家的实际数据显示，其对重症颅脑损伤患者进行镇静镇痛治疗十分普遍[9-10]。我国关于重症颅脑损伤患者的指南或专家共识中，至今仍未设计镇静镇痛方案方面的循证推荐[11]。本研究选择右美托咪定对重症颅脑损伤患者实施镇静镇痛，以期提高镇静镇痛的效果及安全性。

右美托咪定属于相对选择性α2-肾上腺素受体激动剂，临床研究结果显示其镇静效果优良[12]；临床动物药理试验结果显示，缓慢静脉注射中低剂量右美托咪定可选择性作用于α2-肾上腺素受体而发挥镇静作用，快速静脉滴注高剂量右美托咪定可对α2-肾上腺素受体发挥作用。有研究结果显示，右美托咪定用于ICU患者和健康志愿者，均可发挥镇静镇痛及抗焦虑作用[13]。使用右美托咪定镇静镇痛过程中，使用者的RR、血氧饱和度仍在正常范围内，不产生呼吸抑制[14]。右美托咪定经静脉滴注后吸收快，血药浓度在1 h内可达峰值，且其分布半衰期约为6 min，稳态部分布容积约118 L，上述特点使得右美托咪定用于重症颅脑损伤患者镇静几乎不产生呼吸抑制，也无其他并发症，可为各项治疗措施的实施提供稳定的环境，确保其他治疗措施得以顺利实施，促进患者呼吸、循环及神经功能的恢复[15]。

本研究结果显示，右美托咪定用于重症颅脑损伤患者镇静镇痛，可加快患者呼吸、循环及神经功能的恢复速度，降低甘露醇的用量，降低相应并发症发生率，为提升患者康复质量打下基础。李杰等[16]采用右美托咪定与丙泊酚联合用于颅脑损伤患者的镇静治疗，取得了较好的临床效果；成贤[17]采用右美托咪啶对行插管的重症颅脑损伤患者进行镇静，其效果优于咪唑达伦；刘朋等[18]采用右美托咪啶对颅脑损伤患者进行镇静，也获得了较好的镇静效果。说明右美托咪定用于重症颅脑损伤患者镇静镇痛治疗具有独特优势，甚至能够改善患者的远期预后，是理想的神经镇静方案。

综上所述，采用右美托咪定对重症颅脑损伤患者实施镇静镇痛，效果明显优于咪达唑仑，可有效提高患者近期预后质量，提高治疗的安全性。