560份不合理用药医嘱分析Δ

牛红娟，刘丽萍，谢 进，何惠芳

(解放军总医院第五医学中心药学部，北京 100039)

医嘱审核是药师参与临床合理用药，提高药学服务水平，确保患者用药安全、有效的重要手段[1]。住院药房口服用药实行单剂量单患者包装，而注射剂医嘱多为各临床科室单患者多组医嘱同时开具，用药医嘱均与患者逐一对应。因此，调剂前必须对每例患者的医嘱进行审核，并通过与医师、护士沟通的方式进行医嘱干预。现对解放军总医院第五医学中心(以下简称“我院”)住院药房医嘱审核工作进行汇总分析，旨在了解住院药房常见不合理用药医嘱情况，并予以重视。

1 资料与方法

1.1 资料来源

资料来源为我院住院药房2017年审核的全部医嘱(包括长期医嘱、临时医嘱)。审核药师每日从医院信息系统医嘱摆药工作界面以及四川美康PASS合理用药系统监测界面[2]获得所有住院患者医嘱信息，并用Excel软件记录不合理医嘱相关信息，共560份不合理用药医嘱。

1.2 方法

住院药房专职审核药师对临床各科室开具的医嘱进行审核，对用药医嘱实行实时人工审核，同时结合四川美康PASS合理用药系统对不合理用药医嘱进行记录和反馈，针对临床各科室医嘱存在的问题与医师进行及时有效的沟通，保证医嘱用药合理性。审核依据为《中华人民共和国药典》(2015年版)、药品说明书和《新编药物学》(2017年版)的用药标准。对560份不合理用药医嘱进行总结与分析，分析不合理用药医嘱的类型、涉及药物和临床科室分布。

1.3 医嘱审核干预记录内容

医嘱审核的结果分为合理与不合理2种情况。不合理用药医嘱包括用法与用量不合理、重复成分给药、医嘱重复及存在配伍禁忌等。每日对不合理用药医嘱进行登记，主要包括科室名称、患者姓名、主管医师、医嘱情况、不合理用药类别及干预结果。药师通过电话与主管医师反馈沟通，提出不合理用药的相关问题，给予合理用药建议，记录医师反馈意见。

2 结果

2.1 不合理用药医嘱类型分布

560份不合理用药医嘱中，重复给药医嘱所占比例最高(47.14%)，其次为用法与用量不适宜医嘱(45.36%)，另外，有配伍禁忌或者不良相互作用的医嘱占3.57%，其他不合理用药情况较少；2017年各月不合理医嘱数相近，分布较均匀，见表1。

表1 不合理用药医嘱类型分布Tab 1 Distribution of types of irrational medical orders

2.2 不合理用药医嘱涉及药物种类分布

不合理用药医嘱涉及药物主要为肝胆疾病用药、营养补充剂及消化系统用药，见表2。

表2 不合理用药医嘱涉及药物种类分布Tab 2 Distribution of categories of drugs involved in irrational medical orders

2.3 不合理用药医嘱的科室分布

不合理医嘱主要涉及感染科、放射治疗科及中西医结合科，见表3。

3 讨论

我院自实行医嘱审核以来，审核药师及时对不合理用药医嘱进行干预，一定程度上降低了用药错误及不良反应发生率，保证了住院患者用药安全。通过对2017年我院住院药房医嘱审核资料进行整理分析，发现我院不合理医嘱主要表现为以下问题。

3.1 重复给药

重复给药主要包括医嘱重复和重复药物成分。本调查发现，重复给药多表现为医嘱重复，与临床沟通后发现多因医师或护士在电脑上录入新增或更改医嘱时忘记停用之前的医嘱。重复药物成分多为同时开具奥美拉唑肠溶片与奥美拉唑钠肠溶片、硝苯地平缓释片(Ⅱ)与硝苯地平片等同一成分不同剂型的药物，或参麦注射液与含有相同成分的艾迪注射液联合应用。

表3 不合理用药医嘱的科室分布Tab 3 Distribution of clinical departments of irrational medical orders

3.2 给药途径错误

由于药物具有自身的吸收分布特点，特定的给药途径能保证药物最大程度发挥药效并避免不良反应的发生。而错误的给药途径则会影响药物疗效的发挥，甚至会诱发药品不良反应。(1)医嘱开具注射用胸腺法新(基泰)/注射用胸腺法新(日达仙)的给药途径为“肌内注射”，审核软件提示错误理由为“不应作肌内注射或静脉注射”。药品说明书规定该药应以注射用水溶解后立即皮下注射(不应肌内注射或静脉注射)。(2)医嘱开具注射用维生素K1的给药途径为“静脉滴注”，审核软件提示错误理由为“药品说明书未推荐用于静脉滴注”。药品说明书规定该药的用法为肌内或深部皮下注射，重症患者缓慢静脉滴注(给药速度不应超过1 mg/min)。查阅资料发现，维生素K1不推荐用于静脉滴注的理由如下：①稳定性差。该药见光易分解，光线下放置时间稍长，颜色则会加深变质。静脉滴注时间过长，易变质失效甚至诱发不良反应。②脂溶性物质。该药为乳剂，不溶于水，将其加入氯化钠注射液或葡萄糖注射液等水溶液溶剂中静脉滴注时，乳剂会遭到破坏，导致药物不稳定。③辅料中含有聚山梨酯80，此为一种毒性较大的表面活性剂，一般仅用于肌内注射剂型，若静脉滴注易导致中毒反应。④静脉滴注不良反应风险较大。病例报告分析结果显示，95.3%的严重不良反应/事件报告中的给药途径为静脉给药[3]。(3)医嘱开具维生素B12注射液的给药途径为“静脉滴注”，审核软件提示错误理由为“不应作静脉滴注，药品说明书推荐给药途径为肌内注射”。查阅资料发现，维生素B12遇光不稳定，可被氧化变质[4]，静脉滴注时存在变质失效的风险，故肌内注射较安全。

3.3 药物配伍不当或联合用药不适宜

药物配伍不当可能发生浑浊、沉淀或变色反应，致使药物失效；药物配伍引起的药物相互作用可能导致治疗作用减弱或增强以及毒副作用增强，引起不良反应[5]。大部分住院患者入院期间存在合并症，故医嘱多为联合用药。但由于药物间具有相互作用，并非所有药物均可简单合用，联合用药产生的药动学或药效学的改变反而会诱发风险[6]。(1)中药注射剂与胰岛素。医嘱开具苦黄注射液/舒肝宁注射液+葡萄糖注射液+胰岛素注射液(静脉滴注)，审核软件提示错误理由为“苦黄注射液/舒肝宁注射液与胰岛素忌配伍”。有文献报道，中药注射剂与胰岛素联合应用后，肉眼可观察到或电子学方法可检查到颗粒形成、雾状、沉淀、颜色改变或气体释放，影响临床疗效[7]。(2)依非韦伦与伏立康唑片禁止联合应用。依非韦伦片的药品说明书“药物相互作用”项下规定，依非韦伦不应与伏立康唑标准治疗剂量合用。依非韦伦可以显著降低伏立康唑的血浆浓度，而伏立康唑也可使依非韦伦的血浆浓度显著升高，两者合用时应注意调整剂量，以达到适宜的血药浓度，保证用药有效安全[8]。(3)维生素C与复方磺胺甲唑。两者合用时，复方磺胺甲唑可增加维生素C的排泄量，若长期联合应用，应注意补充维生素C剂量；而大剂量维生素C也可促使磺胺类药物在肾脏形成结晶，对肾脏形成损害[9]。

3.4 溶剂选择不适宜

溶剂使用的合理性关系到患者输液治疗的安全性，是保证治疗安全的重要条件。如果溶剂选择不当，将会影响药物的稳定性和疗效，还存在用药的安全隐患[10]。(1)医嘱开具注射用兰索拉唑+5%葡萄糖注射液。注射用兰索拉唑的说明书提示应避免与0.9%氯化钠注射液以外的液体及与其他药物混合静脉滴注。(2)医嘱开具重酒石酸去甲肾上腺素注射液+0.9%氯化钠注射液。重酒石酸去甲肾上腺素注射液不宜与0.9%氯化钠注射用配伍，宜使用5%葡萄糖注射液或5%葡萄糖氯化钠注射液稀释。(3)医嘱开具蔗糖铁注射液+5%葡萄糖注射液。蔗糖铁注射液的药品说明书规定只能使用0.9%氯化钠注射液作为溶剂。(4)医嘱开具注射用两性霉素B+0.9%氯化钠注射液。药品说明书提示，两者存在配伍禁忌。

3.5 禁忌人群

乳酸左氧氟沙星氯化钠注射液的药品说明书明确规定，18岁以下患者禁用。审核软件提示错误理由“沙星等氟喹诺酮类抗菌药物易对幼体引发关节、骨和软骨病变”。查阅文献可知，氟喹诺酮类抗菌药物具有引发跟腱炎的风险。乳酸左氧氟沙星、盐酸左氧氟沙星和莫西沙星同属氟喹诺酮类抗菌药物，临床用药中应注意患者用药年龄，避免患者出现药物性损害。

综上所述，药物自身性质或多靶点的特点及不合理应用导致的药品不良反应/事件逐渐受到临床重视，规范临床合理用药、保证患者安全用药成为药师工作的当务之急。在医嘱审核工作中，药师应清楚认识到审核系统仅是进行医嘱审核的辅助工具。重要的是时刻提升自身专业能力，积极学习、交流临床知识。不断提升专业素质，完善用药医嘱审核工作，对医嘱进行有效干预，提高药学服务水平，保证合理用药。