新生儿窒息后心肌损害的临床诊断进展

陈成彩 钟秋红 梁玉美

【关键词】 新生儿窒息;心肌损害;临床诊断进展

中图分类号：R722.12   文献标志码：A   DOI：10.3969/j.issn.10031383.2019.02.017

新生儿窒息是新生儿出生后一种比较危急和常见的疾病。新生儿窒息后心功能受到损害，心排出量减少，最后导致多器官损害及功能障碍[1]。心肌收缩和舒张功能障碍是心肌缺血缺氧/再灌注损伤的主要表现[2～3]。新生儿窒息后引起的心肌损害发生概率为40%～70%[4]。因此，早期诊断新生儿窒息合并心肌损害的程度对有效地治疗患儿和提高预后，有着非常重要的临床意义。目前，临床上对新生儿窒息合并心肌损害的诊断方法主要包括病史、临床表现、心电图、心肌损害标志物、超声心动图等，其中心电图、心肌损害标志物及超声心动图是心肌损害的治疗及临床判断疗效的重要评价指标。笔者就临床早期诊断新生儿窒息后心肌损害的相关指标进行综述。

1 新生儿窒息后心肌损害的临床表现

新生儿窒息后心肌损害的临床表现多种多样，轻者无明显临床症状或暂时性呼吸困难、心功能异常等，严重者可出现急促呼吸和急性心力衰竭等[5]。根据《新生儿窒息诊断的专家共识》[6]，出生时有窒息的新生儿可诊断为窒息后心肌损害的临床特征为：①心率减慢（<100次/min）、心音低钝;②烦躁哭闹、青紫、呈现心力衰竭表现;③循环不良如面色苍白、指端紫绀、毛细血管再充盈时间（前胸）>3 s;④严重心律紊乱和/或心跳骤停。满足临床特征中至少一项，加上心肌酶谱、心电图、超声心动图其中的任何一项阳性结果可诊断心肌损害。无临床表现而仅有一项心肌酶（肌酸激酶同工酶）增高，不可诊断。新生儿窒息后器官损害不是单一的心肌损害，而是容易出现多器官损害（可以包括心、肝、肾、肺等重要器官）。新生儿窒息引起的多器官功能损害发生率约为47.6%，与轻度窒息相比，重度窒息导致的多器官功能损害发生率更高，可高达793%[7]。当新生儿窒息后出现皮肤苍白或发绀、心率增快或过缓，甚至出现奔马律、心音低钝、血压下降、肝脏肿大等临床表现时，可能出现了多器官功能损害。因此，虽然窒息导致的心肌损害发病率高，但是早期临床表现无特异性，不容易被发现，必须结合其他辅助检查结果。

2 新生儿窒息后心肌损害心电图改变

心电图是观察、诊断及随访心肌损害最常用的检查方法。新生儿缺氧缺血性脑病的预后与心肌酶谱水平升高、心电图异常呈正相关[8～9]，早期诊断心肌损害可以预测窒息新生儿的预后。对窒息后新生儿心电图的研究显示[10]，心电图有异常的患儿占 51.4%（18/35），其中以窦性心动过缓，Ⅱ、Ⅲ、aVF导联T波低平为主。对369例新生儿窒息后心肌损害患儿心电图研究显示[11]，主要表现为异常Q波、STT改变、QT间期延长、低电压、各种心律失常及房室传导阻滞、室内传导阻滞等。刘国沛等[12]研究发现，新生儿窒息后心电图发生异常的概率为77.8%，且主要以广泛T波异常和ST段移位为主，部分严重病例出现肺性P波和QT间期延长。对发生窒息新生儿心电图的QT离散度（QT dispersion，QTd） 进行研究发现[13]，其QTd 较未发生窒息的新生儿显著增大（P<0.01），发生异常的概率为100% ，而在经过复苏后，出生12～14 d QTd可恢复至正常水平（P>005）。因此，评价新生儿窒息后的缺氧缺血性心肌损害，心电图QTd在敏感性和特异性上有较高的诊断价值，可以用于评价治疗的效果。

3 新生儿窒息后心肌损害血清标志物的变化

新生儿窒息后心肌损害可以通过检测心肌血清标志物早期诊断及评估疗效。常用的血清标志物有以下几种：

3.1 心肌酶谱 心肌酶是诊断缺氧缺血性心肌损害常用血清学指标之一，心肌酶中的CKMB主要存在心肌细胞内，是目前早期诊断心肌损害敏感度和特异度都比较高的血清标志物[14]。新生儿窒息引起心肌损害后6～10 h CKMB水平快速升高，12～24 h达到高峰，维持48～72 h，并且其升高程度与心肌损害的程度呈正相关，但是，由于正常新生儿出生时心肌酶活性较高，72 h后才明显下降，存在一定假阳性率。尽管在新生儿窒息合并心肌损伤患儿中血清CKMB水平较非心肌损伤组升高，但经ROC曲线分析可知[15]，CKMB诊断新生儿窒息合并心肌损伤的灵敏度为76.28%，特异度为75.02%，提示CKMB在新生儿窒息合并心肌损伤中的应用价值较低。为了提高新生儿窒息合并心肌损伤的诊断准确率，有必要寻找灵敏度及特异度更高的心肌损伤诊断指标。

3.2 肌钙蛋白（cTn） cTn由3种不同的亚单位（cTnI、cTnT和cTnC）组成，是心肌收缩调节蛋白。在心肌和骨骼肌中的cTnC氨基酸排列顺序一样，不可以作为具有特异性的心肌血清学标志物，但是cTnI和cTnT不可以通过完整的心肌细胞膜进入血循环，可以作为心肌特异性血清学标志物，因此正常人血液中基本没有或有极少量cTnI和cTnT。cTnT和cTnI水平的高低都可以反映心肌损害的严重程度，但是在临床应用过程中，各试剂公司对cTnI的检测方法有较大的差别，检测结果差异较大，而检测cTnT的方法和试剂公司比较单一，临床运用更容易，结果更可信[16]。在心肌细胞胞质内，cTnT的含量明显高于cTnI，心肌发生缺氧或缺血后，心肌细胞变性坏死，细胞膜受到损害后，cTnT比cTnI更早进入血液，检测血清cTnT浓度明显增高[17]。在不同的年龄、性别，cTnT浓度水平都比较稳定，心肌损害发生后4～6 h，cTnT迅速进入到血液，14～36 h达到最高值，维持3～7 d，早期诊断心肌损害敏感性和特异性较高的血清标志物[18]。长期的临床实践认為，cTn是特异性最强的心肌损伤血清标志物[19]。因此，早期判断窒息新生儿心肌损害的程度，cTn应该作为常规必查的血清学指标，临床上常用的参考范围：cTnT 0～0.14 μg/L，cTnI 0～1.12 μg/L[20]。

3.3 心肌脂肪酸结合蛋白（HFABP） WHO新推荐的诊断早期心肌缺血的生化标志物HFABP越来越受到研究者的关注。HFABP存在于多种组织中，以心肌和骨骼肌中的含量最丰富，它是心肌细胞内的脂肪酸载体，其作用是从细胞膜运输长链脂肪酸到线粒体进行新陈代谢，在脂肪酸代谢中起重要作用。当心肌细胞缺氧缺血时，动员利用脂肪酸功能，导致心肌细胞内HFABP迅速升高，大量HFABP释放入血。有研究结果显示[21]，HFABP诊断心肌损害的灵敏度和特异度均比CKMB高，是一种微小心肌损伤的高敏感指标。HFABP在成人心肌梗死的诊断价值已被充分肯定[22]，在新生儿主要应用于窒息、缺氧缺血性脑病患儿心肌损害的早期诊断。

3.4 脑钠肽 脑钠肽（BNP）是由心室肌细胞合成及分泌的多肽类心脏激素，受心室负荷和室壁张力的改变刺激而增高，可准确反映左心室功能变化[23]。室壁张力和心室负荷增高时会刺激BNP的合成和分泌[24]。血浆BNP水平是心力衰竭患者出院后死亡或心血管事件再发生最强的独立预后指标[25～26]。黄晓玲等[27]研究结果显示，血浆BNP水平同血清cTnI、CKMB水平、心脏Tei指数呈正相关，表明血浆BNP水平能反映新生儿窒息患儿心肌损伤及整体心功能情况。

3.5 其他血清标志物 心肌和骨骼肌细胞细胞质中含有肌红蛋白，心肌损害后可以在血液中早期检测到肌红蛋白，也是早期诊断心肌损害的血清标志物，敏感性高，但是目前检测到的肌红蛋白不能分辨来源于心肌或骨骼肌，特异性差，不能单独诊断心肌损害。近年来新发现的糖原磷酸化酶同工酶脑型（GPBB）也可以早期诊断缺血缺氧性心肌。毛庆花[28]研究结果显示，GPBB可以早期诊断窒息新生儿心肌损害的严重程度，敏感性和特异性都很高。心肌营养素1（CT1）也是近年来研究比较热门的心肌损害血清标志物，CT1主要存在于心肌细胞中，具有保护心脏的功能，心肌损害后CT1水平明显增高，并且与患者预后关系密切。

综上所述，早期敏感诊断心肌损害的血清标志物研究取得了很多新进展。但是，由于新生儿窒息后病情变化快，临床表现不典型，严重时危及新生儿的生命，在血清学检查中不但要及时而且要准确判断病情。到目前为止，没有任何单一血清标志物能快速、准确地诊断心肌损害、指导治疗和判断预后。不同的血清标志物有不同的特点，因此，在临床检测诊断过程中根据不同标志物的特点，采取优势互补的方法，可以提高诊断的敏感性和准确性，同时可以准确判断治疗的效果及预后。

4 超声心动图对窒息新生儿心功能的评估

目前，临床上评估新生儿心功能影像学方法多种多样，比如心导管检查、心血管核素显像、磁共振成像、CT心血管成像、超声心动图等，这些检查方法各有优缺点，由于超声心动图具有价格便宜、无辐射、结果重复性好、可实时床旁或在保温箱内操作等特有的优势，临床上首选超声心动图评估新生儿心功能。

4.1 常规超声心动图 常规的经胸超声心动图可以测量心腔的大小、室壁的厚度，观察瓣膜的活动及反流情况等，同时可以通过M型超声、双平面Simpson方法等评价心脏的整体收缩功能（LVEF）。新生儿窒息后心脏的收缩功能和射血功能都有不同程度减退[29]。而持不同意见者认为，只有心肌损害引起继发心功能明显下降、左心室室壁变薄或心腔扩大等形态结构改变时，LVEF异常才能被检测出[30]。然而窒息新生儿早期心肌损害很少出现心脏结构和功能的异常，如果单纯运用LVEF来评估心功能，可能会低估心脏损害程度。因此评估窒息新生儿早期心肌损害需要结合其他超声新技术。

4.2 超声新技术 二维斑点追踪显像技术（2DSTI）是近年来超声界新发展成熟的一项分析心肌室壁运动新技术，它的主要优点是没有声束角度依赖，通过对感兴趣区域内二维图像心肌的应变进行追踪观察，测定心肌运动的速度、位移、应变、旋转角度等参数来进行定量评估局部心肌功能和心脏的整体功能[31]，它是一种新的评估心室收縮和舒张功能的方法。2DSTI主要原理是把心肌组织看作无数个均匀分布的“斑点”回声，这些斑点回声随心肌运动发生位置改变，入射的超声波与心肌组织之间发生反射形成超声图像，分析软件选择一定范围的感兴趣区，根据这些斑点的运动轨迹计算出心肌组织的多个心肌力学参数，它不受心脏整体运动、声束方向与室壁运动夹角等因素的影响，可以敏感地识别局部异常心肌节段的运动情况，客观地评估局部心肌的功能，同时更准确地评估心室的收缩和舒张功能[24]。对2DSTI技术定量评价心肌的瞬时运动与形变及心脏扭转与旋转功能的可靠性，专家已经达成共识[32]。2DSTI技术在成人心血管疾病诊断中已经广泛应用，在评估小儿心脏功能方面也有一定的研究。与常规超声心动图相比，2DSTI技术能更早期定量评估小儿先天性心脏病左、右心室心肌功能的异常[33]。Xie等[34]应用2DSTI技术评估法洛四联症修补术后患儿的右室功能，结果发现，患儿的年龄影响法洛四联症修补术后右心室的功能。2DSTI技术也可以定量评估化疗药物对小儿心功能的损害。恶性肿瘤的患儿使用蒽环霉素化疗后，心内膜下圆周形变和心尖部旋转运动最先受到损害[35]。2DSTI技术可用于评估慢性肺疾病早产儿的心肺功能障碍[36]。在动脉导管未闭的早产儿研究中证明了该技术的可行性和可靠性[37]。2DSTI还应用于新生儿败血症、脓毒血症等疾病的心功能检测，但是用于评估新生儿窒息后心肌损害心脏功能异常的研究报道相对较少。总之，2DSTI技术在评估心肌运动及功能的准确性、可靠性和敏感性得到业内专家的一致认可。随着技术的不断完善，该技术有望在评估小儿心脏局部及整体功能中得到广泛的临床应用。

随着医学技术的不断发展，超声心动图新技术的不断成熟和完善，在评估心室功能和局部心肌功能方面将起更加重要作用。超声心动图2DSTI技术联合心肌损害血清标志物、心电图等在早期诊断窒息新生儿心肌损害、判断治疗效果、提高患儿预后方面提供更多可靠的诊断依据。

5 展望

总之，在临床诊治窒息新生儿过程中，早期发现并诊断心肌损害的程度，对窒息新生儿的早期治疗、提高患儿的预后、降低患儿死亡率有着重要的临床意义。目前对窒息新生儿心肌损害没有统一的诊断标准，但是新的血清标志物在早期诊断心肌损害敏感性和特异性方面有了很大的提高，同时超声也能准确、敏感地檢测心功能和诊断心肌损伤。虽然各种技术都有一定的局限性，但是新技术的应用会解决这些不足。未来，随着对心肌损害的研究更加深入，在窒息新生儿心肌损害的早期诊断、评价疗效、判断预后方面会不断地提高和完善。

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（收稿日期：2018-10-09 修回日期：2018-11-13）

（編辑：梁明佩）