糖尿病胃轻瘫116例临床分析

宋锡欣 林继红 庞亚楠 崔云峰 张建国

1 平煤神马医疗集团安装处医院，河南省平顶山市 467000； 2 平煤神马医疗集团总医院

糖尿病胃轻瘫(Diabetic gastroparesis,DGP)是继发于糖尿病,以胃神经功能紊乱引起胃动力低下致胃排空延迟的临床症候群[1]。当支配胃肠的植物神经发生病变时，患者可出现胃动力不足，蠕动减弱、排空延迟，称为“胃轻瘫”， 表现为早饱、腹胀、嗳气、呃逆甚至呕吐，肠功能紊乱并引起顽固性便秘、腹泻或腹泻与便秘交替。因胃排空延迟影响营养及药物吸收，影响正常药代动力学，导致吸收营养素与药物浓度不匹配，造成血糖波动，进而影响糖尿病整体疗效，增加并发症发生。现就我院2007年10月—2017年10月收治的116例DGP患者的临床资料作回顾性分析，以提高诊治水平。

1 临床资料

1.1 一般资料 2007年10月—2017年10月我院收治的116例DGP患者中，男77例，女39例，年龄(63.5±2.4)岁，糖尿病病史(16.2±2.7)年，合并DGP(4.5±1.1)年。1型糖尿病18例，2型糖尿病95例，特殊类型糖尿病3例，占同期糖尿病住院患者(844例)的13.7%。职业：工人65例，农民21例，知识分子18例，其他12例。学历：初中以下77例，高中31例，大专以上8例。有烟酒嗜好67例，有糖尿病家族史35例，有DGP家族史11例。合并症：高血压37例，冠心病25例，脑卒中22例，高脂血症76例；糖尿病肾病39例(微量白蛋白尿19例，临床肾病12例，尿毒症8例)；视网膜病变51例(非增殖性视网膜病变24例，增殖性视网膜病变27例)，其他合并症28例，最多有6种合并症。

1.2 临床表现 主要集中在胃动力障碍，表现为消化道症状：早饱(36.8%)、腹胀(31.1%)、嗳气(28.3%)、呕吐(27.4%)、恶心(27.4%)、便秘(23.6%)、腹痛(21.7%)。用胃肠道症状分级评分量表[2]进行评分分级为：1级30.2%(35/116)、2级34.5%(40/116)、3级24.1%(28/116)、4级11.2%(13/116)，1、2级合计64.7%(75/116)。体征：胃型、胃区胀满78例，胃部震水音24例，体位性低血压14例。

1.3 实验室检查 FPG(13.3±2.4)mmol/L，2hPG(17.5±3.3)mmol/L，HbA1c(12.4±1.2)%，BMI 26.5±1.7。13C尿素酶呼气实验89例，查出幽门螺旋杆菌(Hp)感染68例；经胃镜检查64例，可见胃体或胃窦部黏膜充血、水肿、糜烂；上消化道钡剂造影17例，15例可见胃蠕动减慢、减弱，胃扩张或弛缓，排空延迟，幽门开放等征象；三维超声检查35例，发现胃液排空延迟29例，胃蠕动减弱14例，食物通过幽门的时间延长25例。

1.4 多元回归分析 对引起DGP的各种因素进行多元逐步线性回归分析，年龄、诊断时年龄、病程是在一定范围内的计数变量；FPG、2hPG、HbA1c、BMI、Hp(+)是开口的计数变量；高血压、高脂血症、烟酒嗜好家族史(0无，1有)是二分类变量；性别、职业、学历是无等级的分类变量。结果:进入DGP回归方程的因素分别为病程、FPG、2hPG、HbA1c、BMI、Hp(+)，其回归系数分别为0.921(P<0.05)、0.837(P<0.05)、0.835(P<0.05)、0.824(P<0.05)、0.804(P<0.05)；性别、年龄、职业、学历、烟酒嗜好、家族史与DGP无显著相关性(P>0.05)。

1.5 治疗与转归 在少食多餐、低脂饮食的调理下，全部病例用胰岛素及类似物控制高血糖并减少血糖波动；治疗神经病变及改善微循环的药物主要有：甲钴胺、胰激肽原酶、羟苯磺酸钙、依帕司他、α-硫辛酸、前列地尔、银杏叶制剂等；促进胃排空的主要有甲氧氯普胺、莫沙必利等，止吐剂有苯海拉明、异丙嗪、氯丙嗪、阿扎司琼等；同时纠正水电解质紊乱及营养失衡。经上述治疗，治疗治愈81例、好转25例、无效10例。见表1。

表1 116例DGP治疗转归情况

2 讨论

1937年Ferroir观察到DM患者X线检查显示胃动力减弱，使用胰岛素可减轻胃动力障碍。1945年Rundes 首先报道了胃排空延迟与糖尿病的关系，1958年Kassander 明确提出DGP一词，2013年《中国2型糖尿病防治指南》将其归到自主神经病变[3]。发病机制与高血糖、自主神经病变、胃肠激素异常、Cajal间质细胞(ICC)病变、微血管及胃肠平滑肌病变、Hp感染及胃肠黏膜的微血管病变等有关[4]。高血糖诱导的氧化应激、多元醇和己糖胺途径变化、终末糖基化代谢产物等均导致神经、血管内皮细胞等多种组织器官损害：支配胃肠道运动的自主神经细胞变性，对动力协调有重要影响的内源性抑制性神经元数目减少及迷走神经轴突发生节段性脱髓鞘，使胃的基本电节律传播减慢，出现胃电节律紊乱，胃底紧张性收缩减弱，抑制胃肠运动，造成胃排空延迟[5-6]；肠抑肽分泌减弱，使胃动素、生长抑素的分泌异常，胃泌素升高、生长抑素降低是DGP发生、发展的重要因素[7-8]；微循环障碍影响自主神经和肠内神经系统的微循环灌注，对DGP的发生和发展可能起促进作用[9]。

早饱、腹胀、恶心、呕吐等严重影响进食使患者生活质量下降，同时影响食物消化及药物吸收导致不可预测的血糖波动。因功能性消化不良、Hp感染所致消化道炎症、溃疡等均可有上述症状，这些症状与DGP无显著相关性(P>0.05)，因此诊断除病史外还应具备：(1)无诱因发作的消化道症状及营养不良和体重减低等；(2)胃部有震水音，听诊蠕动波减弱；(3)排除机械性梗阻及器质性疾病，包括肝、肾、胆囊、胰腺疾病及肠梗阻和肾上腺功能减退等；(4)其他神经损害的证据：如:下肢神经病变，内脏自主神经病变等。实验室检查方法:(1)胃镜和上消化道钡剂造影：可显示胃张力降低，胃收缩蠕动减慢，胃内有多量液体，潴留物。(2)三维超声可动态观察胃液排空，胃蠕动及食物通过幽门的情况，具有实时无创、重复性好、准确性高等优势，是评价糖尿病患者胃排空功能的常用检查[10]。(3)胃肠减压术：可检测胃肠收缩活动发生的时间、强度、频率及协调性等，是检测胃肠收缩功能的“金标准”。(4)闪烁扫描技术：用双核排空法，常用99mTc和111In分别标记液体和固体食物试餐，测定各个时间段胃排空率及胃半排空时间，它是测定胃排空的“金标准”[11]。后两种多用于研究。

多元回归分析显示病程、FPG、2hPG、HbA1c、BMI、Hp(+)是预测DGP发生的独立危险因素(P<0.05)，表明早期强化控制高血糖，减少血糖波动是防治该病最重要的措施。高血糖改善后可降低早期糖尿病微血管病变，减少进展至自主神经病变的风险，稳定胃肌电活性，恢复胃窦MMCⅢ相活动，改善胃排空[12]。防治神经病变的药物如甲钴氨、α-硫辛酸及改善微循环的药物如前列地尔、银杏叶制剂等亦应早期使用。改善症状的胃肠动力药物如: 胃复安、多潘立酮、莫沙必利等应在餐前30min左右服药，使其血药浓度在进食时已达高峰。莫沙必利为强效选择性5-HT4受体激动剂，直接作用于肠肌间神经丛，通过选择性地作用于肌间神经丛末梢的5-HT4受体，促进神经节纤维释放乙酰胆碱，作用于胃瘫平滑肌的烟碱受体而增加胃窦收缩力，改善胃窦和十二指肠的协调性，主动增强胃动力，并可使消化间期移行性复合运动恢复正常。该药无药物耐受性，与大脑突触膜上的多巴胺D2、a1、5-HT1和5-HT2受体无亲和力，因而没有这些受体拮抗剂所引起的锥体外系综合征和扭转性室性心动过速等心血管不良反应，亦无红霉素引起的肠道菌群失调、继发霉菌及其他致病菌感染和肝脏功能损害，对胃酸的成分及分泌量无直接作用，可长期用于DGP的治疗，有较好的近期和远期疗效，是治疗DGP较好药物[13]。在急性期止吐、纠正水电解质紊乱和营养失衡，是治疗成败的关键。