DH3初筛阳性在宫颈高危病变中的临床意义

何婷婷 阮 萍 彭忠异 姚 平 刘 莹

广西中医药大学附属瑞康医院病理科，广西南宁市 530011

宫颈癌是女性常见的恶性肿瘤，其发生发展与人乳头瘤状病毒(HPV)感染密切相关，特别是高危型HPV(Highrisk human papillomavirus,HR-HPV)的持续感染[1]。因此进行病毒检测成为筛查宫颈癌前病变的重要手段之一[2-3]。已有研究表明，与细胞学筛查相比，HPV病毒检测对宫颈癌前病变具有更高敏感性[4-6]。但HPV感染是频发事件，检测出HR-HPV，并非意味着一定有宫颈癌前病变或癌，因此有必要对HPV阳性的病变分布情况进行分析，并探讨可能的影响因素，评价液基细胞学(TCT)在阳性感染患者中的分流价值，以期为HPV筛查的阳性结果进一步分流提供参考依据。DH3是HPV核酸检测试剂盒，采用杂交捕获—化学发光法可检测出14种HR-HPV的亚型，包括HPV-16、18、31、33、35、39、45、51、52、56、58、59、66、68。其原理与HC2相似，但价格合理，操作简便，更易在国内推广[7-8]。故本研究着重分析DH3筛查阳性的病变分布情况，了解宫颈高危病变率及与年龄、病毒负荷量的相关性，并评价TCT在DH3初筛阳性病变的分流作用。

1 资料与方法

1.1 一般资料 收集我院病理科2017年6月—2018年8月经门诊或体检行DH3检测的患者2 570例，将DH3阳性结果的410例中行病理学活检的175例患者纳入研究，年龄20～84岁，平均年龄(44.56±12.18)岁。纳入标准：既往无宫颈及子宫手术史，无妊娠或哺乳期，无其他严重系统疾病或恶性肿瘤，重要资料齐全。其中同时行TCT及宫颈活检的患者157例，以组织病理学检查结果为金标准进行分析及评价。本研究符合医学伦理学要求，患者均签订知情同意书。

1.2 方法

1.2.1 宫颈组织病理学检测：阴道镜下可疑病变区取材，如无明显病变，分别于宫颈3、6、9、12点移行区取材，必要时加取宫颈管搔刮组织。取材深度需达到2～3mm,经固定、脱水、浸蜡、包埋、切片、染色及封片后，由副主任医以上病理医生诊断。按WHO子宫颈肿瘤病理诊断和分类标准，分为：宫颈炎症，低度上皮内病变(LSIL/CINⅠ)，高度上皮内病变(HSIL/CINⅡ,CINⅢ),宫颈癌。其中宫颈高危组为≥HSIL的病变，宫颈阳性组为≥LSIL的病变。

1.2.2 TCT检查：用配套的细胞刷在宫颈移行带顺时针5～8圈，刷取的细胞置于保存液中，采用液基薄层细胞制片技术，MCT-2000液基薄层细胞制片机制片。结果判读依据国际癌症协会推荐的TBS(2001)分类标准，分为正常(NILM)、非典型鳞状细胞，意义不明确(ASC-US)、非典型鳞状上皮细胞不除外高度病变(ASC-H)、低度鳞状上皮内病变(LSIL)、高度鳞状上皮内瘤变(HSIL)、鳞状细胞癌(SCC)、非典型腺细胞倾向肿瘤(AGC-FN)。TCT阳性标准为≥ASC-US的病变。

1.2.3 DH3检查：收集宫颈脱落细胞标本，使用快速HPV-DNA检测试剂盒，将细胞裂解，暴露HPV-DNA，经解链成单链DNA，与HPV-16、18、31、33、35、39、45、51、52、56、58、59、66、68共14种亚型HPV全长互补RNA杂交，形成HPV-DNA/RNA杂交体，使用含单抗的磁珠与之混合，显色后，根据底物光强度反映HPV-DNA量，其中，>1.0为阳性，<1.0为阴性。

1.3 统计学方法 采用SPSS17.0软件进行统计学分析。计数资料用百分比(%)表示，用χ2检验，P<0.05时差异有统计学意义。

2 结果

2.1 DH3筛查一般情况及阳性结果的病变分布 2 570例DH3检查中，阳性结果共有410例，HPV感染率为15.95%(410/2 570)。DH3阳性结果中共有223例行宫颈活检，最终符合本研究的有175例。经病理活检诊断后，炎症63例(36.00%)，LSIL 42例(24.00%)，HSIL 44例(25.14%),宫颈癌(鳞癌及腺癌)26例(14.86%)，阳性病变(≥LSIL)112例(64%)，高危病变(≥HSIL)70例(40%)。

2.2 TCT检查在DH3筛查阳性中的分流结果 DH3阳性中共有157例同时行TCT及活检，TCT的阳性率(≥ASC-US)为52.87%(83/157)，组织学阳性率(≥LSIL)为61.78%(97/157)，TCT与组织学一致率为74.52%(117/157)，TCT的漏诊率是27.84%(27/97)。经TCT分流后，使DH3的阳性预测值从61.78%(97/157)提高到84.34%(70/83)，宫颈高危病变的检出率从38.85%(61/157)提高到65.06%(54/83)。TCT与组织学结果关系详见表1、表2。

表1 157例DH3阳性结果中TCT与组织学结果

表2 DH3阳性结合TCT检查分流结果

2.3 DH3初筛阳性中年龄与宫颈高危病变的关系 175例DH3阳性患者中，宫颈高危病变率随年龄增加而增高，组间差异有统计学意义(χ2=22.863，P<0.05)，详见表3。

表3 DH3阳性时宫颈高危病变发生率与年龄分组关系

2.4 DH3负荷量大小、感染HR-HPV类型与宫颈高危病变的关系 175例DH3阳性患者中，HR-HPV感染后，宫颈高危病变的发生率随着DH3检测数值的增加而增高，组间差异有统计学意义(χ2=22.026，P<0.05)，详见表4。

表4 不同型别病毒感染在病毒负荷量分组中的宫颈高危病变发生情况

注：Ⅰ型-16/18高危型，Ⅱ型-31、35、39、45、51、52、56、58、59、66、68高危型。

3 讨论

宫颈癌是严重危害女性健康的恶性肿瘤，其发病率和死亡率仍呈上升趋势[7]，因此建立有效的防治策略势在必行。自从认识到HR-HPV持续性感染是宫颈癌及癌前病变的必要条件[8]，检测宫颈HPV已逐渐运用至宫颈癌前病变的筛查中。美国在2015年的宫颈癌筛查指南中提出，比起细胞学运用HR-HPV检测进行初筛可保证更低罹患宫颈癌的风险[9]。目前用于HPV检测的有二代杂交捕获技术(Hybrid capture2，HC2)，但HC2费用昂贵，需引进先进设备，不易在基层医院广泛推广[10]。而DH3是国内首个获得国家食品药品监督管理局批准的核酸检测试剂盒，与HC2检测原理相似，但成本低，实验要求不高，适合我国大规模筛查[11-12]。DH3可检测HPV-16、18、31、33、35、39、45、51、52、56、58、59、66、68共14种亚型，并将16/18型HPV与其他12种亚型区分开来。但是HPV感染率较高，绝大多数是一过性感染，90%的感染在2年内可自行清除，因此DH3阳性患者，只是提示宫颈高危病变风险增加，到底有无宫颈癌或癌前病变需进一步检查明确，换句话说对初筛阳性患者进行分流很有必要。

本研究对2 570例患者DH3检查，HPV感染率为15.95%。175例DH3阳性患者中宫颈阳性病变率为64.00%，宫颈高危病变率仅为40.00%，此结果再次印证，HPV检测仅仅是病因学检测，尽管其感染率较高，但90%的感染都可在2年内自行清除，只有持续性感染才有可能发展成宫颈癌前病变或宫颈癌。因此对DH3初筛阳性患者有必要进行分流处理。虽然DH3阳性预测值不高，但灵敏度强，作为宫颈筛查手段可有效降低漏诊率。

液基细胞学检查(TCT)作为宫颈癌筛查手段已被广泛应用于临床，大量研究结果表明TCT检查特异性较高，可达到90%以上，尤其在识别宫颈高危病变中的灵敏度和特异性可达到87%和94%[13-16]。但灵敏度较低，只有42%～73%[17]。目前对DH3阳性的首选分流方法是TCT[18]。本研究中157例DH3阳性患者，TCT检查阳性率52.86%，组织学阳性率61.78%，TCT与组织学一致率为74.52%。DH3初筛阳性结果经TCT分流后，使DH3的阳性预测值从61.78%提高到84.34%，特别是宫颈高危病变的检出率从38.85%提高到65.06%。提示TCT检查在DH3阳性患者的分流中发挥重要作用，在分流宫颈高危病变中的意义尤为明显。但是会出现TCT阴性而组织学阳性的漏诊情况(27.84%)，27例细胞学阴性的组织学为阳性，其中有7例为宫颈高危病变。这是因为TCT从取材到制片阅片，影响因素较多，需要病理诊断医生接受专门培训，减少主观因素对病理诊断的影响，因此单纯依赖细胞学分流受到一定挑战，亟待找到更多有价值的分流指标。

另外，本研究发现，感染HR-HPV患者中，宫颈高危病变的发生率会随着年龄增长而增高，组间差异有统计学意义(P<0.05)，提示年龄因素可能是DH3阳性患者分流的辅助因素，对于DH3阳性的中老年妇女应高度关注，防止漏诊。同时，宫颈高危病变的发生率会随HPV 负荷量增加而增高，组间差异有统计学意义(P<0.05)，说明HPV-DNA 负荷量与宫颈高危病变的发生具有相关性，可将HPV负荷量作为判断宫颈病变严重程度及预测宫颈病变发展的有效指标。因此，在对DH3阳性患者分流时应关注年龄和病毒负荷量的影响。

总之，DH3在宫颈高危病变筛查中具有很好的敏感性，但对于DH3阳性患者进行合理分流，将有利于提高诊断特异性。TCT不失为DH3阳性患者分流的重要手段，同时还需结合患者年龄及病毒负荷量。