颅骨修补时机对标准大骨瓣减压术后患者疗效及并发症的影响

罗淼熙 梁武全 张 鹰 甘永庆

广东省信宜市人民医院神经外科 525300

随着现代社会的发展，因交通意外导致的重度颅脑损伤(sTBI)日益增多，因此sTBI已成为危险人民生命安全与健康的主要疾病；难治性颅内压增高与继发性颅脑损伤是sTBI的主要并发症，亦是临床治疗的难点[1]。标准大骨瓣减压术可有效降低颅内压，从而降低sTBI后严重并发症，降低致残率与死亡率，目前已成为治疗sTBI的主要手术方式[2-3]。标准大骨瓣减压术术后及时进行颅骨修补不仅可保持美观，而且可以促进患者神经功能恢复，改善患者预后[4]。本文选取60例已接受标准大骨瓣减压术的sTBI患者作为研究对象，探讨了颅骨修补时机对标准大骨瓣减压术后患者疗效及并发症的影响，旨在为相关患者行颅骨修补时机提供参考。

1 资料与方法

1.1 一般资料 以2014年6月—2017年6月入我院神经外科接受治疗，且已接受标准大骨瓣减压术的sTBI患者60例作为研究对象。纳入标准：(1)所有患者均为标准去大骨瓣减压术后；(2)术前格拉斯哥昏迷指数评分(GCS)<8分；(3)无颅内感染病史、无切口感染；(4)术前患者减压窗无膨出，切口愈合好。排除标准：(1)凝血功能障碍；(2)肝肾功能严重异常；(3)无法控制的高血糖。按照患者颅骨修补时机将患者分为早期组(3～6个月)与晚期组(7～12个月)。早期组患者男20例，女10例；平均年龄(40.2±2.2)岁。晚期组患者男18例，女12例，平均年龄(40.2±1.2)岁， 2 组患者颅骨缺损修补术前头皮愈合良好，无脑积水、硬膜下积液、感染及脑室扩张等情况。患者术前存在不同程度头痛、头晕、偏瘫等相关临床表现。两组患者在年龄、性别与术前一般情况差异均无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法 两组的手术准备和方法相同，只有手术时机不同，早期组在接受标准大骨瓣减压术术后3～6个月进行手术，晚期组在术后7～12个月进行手术。所有患者术前1周于门诊行头颅CT平扫，根据CT结果，定制个性化钛网，术前3d口服丙戊酸钠预防癫痫，术前2d入院完善术前检查，围术期准备完成。手术均在气管插管后全麻下进行。沿着上次手术切口切开皮肤，所有皮肤瘢痕挛缩、皮肤张力增高患者均在术前行转移皮瓣术，以防止修补材料在术后外露。若原有切口太小致使无法植入钛网，则在保护血供的前提下，用圆刀分离皮瓣，应尽量保证皮瓣厚度，避免损伤硬膜，沿颞部骨窗缘钝性分离颞肌，充分暴露缺损骨边缘，将定制化钛网置于缺损颅骨之上，周边与骨窗边缘严密契合，颞肌位于钛网上方，根据骨窗大小选择相应数目的螺钉固定，用过氧化氢反复冲洗创面，至创面无明显渗血后，再用生理盐水反复冲洗。手术开始前30min 常规应用抗生素预防感染，术后止血剂止血，术后预防性使用抗生素2d，放置头皮下引流管48～72h，根据情况拔除引流管，如果引流量较多(>300ml)，可相应延长拔管时间，手术10～12d 拆线。

1.3 评价指标 观察两组患者术后1年内相关并发症的发生率，分别于术前1d和颅骨成形术后1年通过多普勒超声测定每例患者患侧大脑中动脉(MCA)的平均血流速度值(vm)；比较两组患者术前术后血流动力学变化；分别于术前1d和术后1年对每位患者进行Karnofsky功能状态(KPS)评分(0～100分，0分为死亡，100分为正常，得分越低，健康状况越差)与中国脑卒中患者临床神经功能缺损程度评分(CSS，0～45分，轻型0～15分；中型16～30分；重型31～45分，分数越高，病情越严重)以比较两组患者神经功能与认知功能的恢复情况。

2 结果

2.1 两组并发症发生率比较 早期组的并发症发生率为10.0%，低于晚期组的36.7%，两组并发症发生率的差异具有统计学意义(P<0.05)，详见表1。

表1 两组并发症发生率比较

注：两组并发症发生率比较，χ2=6.234，P=0.012。

2.2 大脑中动脉血流速度 两组患者大脑中动脉术后平均血流速度较术前均有所提高，但早期组改善血流效果优于晚期组，差异具有统计学意义(P<0.05)，详见表2。

表2 大脑中动脉血流速度

2.3 KPS评分与CSS评分 两组患者KPS评分与CSS评分在术后均有改善，但早期组改善较晚期组明显，差异具有统计学意义(P<0.05)，详见表3。

表3 患者术前、术后KPS和CSS评分

3 讨论

sTBI是致死性最高的急性损伤之一。由于sTBI常合并难治性颅高压，因此通常采用标准去大骨瓣减压术缓解颅高压，挽救患者生命。但是标准去大骨瓣减压术后，颅骨完整性遭到破坏，脑组织突出骨窗，从而造成脑组织移位塌陷、损伤轴索神经；此外由于脑组织突出，易造成皮层折叠损伤，从而影响患者神经功能与认知功能[5]。此外，由于颅骨缺损，颅腔内稳定的内环境遭到破坏，受大气和重力的影响，脑组织移位的同时，脑脊液也被挤出颅腔，颅内压逐渐降低，骨窗局部的头皮逐渐塌陷，站立时颅内压更低，减压区凹陷明显，从而对局部脑组织的血流动力学产生不良影响，长时间则会致使局部脑组织血供减少，随着时间延长甚至会造成脑萎缩、脑积水等严重并发症[6]。

目前，临床上通常采用颅骨修补的方式来修复颅骨完整性，促进神经认知功能与颅腔正常生理环境的恢复。然而，颅骨修补的时机仍存在争议。本文以来我院就诊的60例接受过标准大骨瓣减压术的sTBI患者为研究对象，按患者接受颅骨修补术的时机将患者分为早期组与晚期组，并观察其术后1年并发症发生率，神经、认知功能以及脑部血流恢复情况。本研究发现，早期组患者神经、认知功能与脑部血流的恢复优于晚期组，这可能是因为颅骨修补术恢复了颅骨的完整性，从而平衡了颅内与颅外的压力，脑组织移位的情况得到改善，脑脊液动力学与脑部血流动力学恢复正常，从而使得局部血流灌注增加，脑部缺血情况得到改善[7]。3～6个月时间硬脑膜已充分修复，脑组织创面恢复，脑压稳定，已经具备行颅骨修补术的基础条件，而越早修复，颅骨缺损时间越短，相应区域脑组织损伤、脑室扩张的可能性越小，可有效降低脑部发生器质性病变的可能，从而降低头晕头痛、新发癫痫等严重并发症的发生率，提高神经、认知功能与脑部血流的恢复效果。

在新版《创伤性颅骨缺损成形术中国专家共识》[8]中已经明确提出，早期颅骨修补能够明显改善标准去骨瓣减压术后患者的预后，且已被大多数医生认同。本研究亦发现早期行颅骨修补术可以减少并发症的发生率，改善脑部血流状况，促进神经与认知功能的恢复。因此，对于标准大骨瓣减压术后患者应于早期行颅骨修补术，以改善其预后，提高远期生活质量。