负压组合式输尿管硬镜与经皮肾镜治疗2～4 cm肾盂或肾上盏结石的比较

张胜威 王晓甫 褚校涵 赵兴华 许长宝

(郑州大学第二附属医院泌尿外科，郑州 450004)

对于大于2 cm的肾结石，目前首选治疗方案为经皮肾镜碎石术[1](percutaneous nephrolithotomy，PCNL)，但其并发症发生率较高[2]。负压组合式输尿管硬镜(negative pressure combined with ureteroscopy，NPCU)治疗肾结石有一定的特点和优势[3]，但负压组合式输尿管硬镜与经皮肾镜的对比研究较少。本研究回顾性分析2017年8月～2018年3月我院75例肾盂、肾上盏或肾盂合并肾上盏结石患者资料，其中负压组合式输尿管硬镜组35例，经皮肾镜组40例，比较二者的疗效和安全性。

1 临床资料与方法

1.1 一般资料

纳入标准：结石位于肾盂、上组盏、肾盂合并上组盏，且结石累计最大径2～4 cm；术前检查泌尿系统解剖正常，无输尿管狭窄等。

术前常规行IVU以及CT明确诊断，并明确输尿管情况。结石大小以CT测量结石最大径表示，若为多发结石则累计。术前常规行血尿常规、尿培养、血生化等检验。本研究共纳入75例，均为单侧肾结石，由患者选择手术方式，NPCU组35例，PCNL组40例。2组性别、年龄、结石侧别、结石大小、结石位置、结石CT值、肾积水程度[4]等比较见表1，差异均无显著性(P>0.05)。

表1 2组一般资料比较

*结石位置：A-肾盂；B-肾上盏；C-肾盂及肾上盏

1.2 方法

1.2.1 器械及设备 NPCU组：组合式硬管镜[江门市硕通医疗器械科技有限公司，PT-P，粤食药监械(准)字2014第2220091号(更)]，包括标准镜(F7.5/11.5)、碎石镜(F4.5/6.5)、硬性输尿管通道鞘(F11.5/13.5)、硕通灌注吸引器(ST-APM)；瑞科恩钬激光机(最大功率60 W)；奥林巴斯纤维输尿管软镜(F4.9/7.9)。PCNL组：Wolf经皮肾镜(F24)；第四代EMS超声碎石清石系统。

1.2.2 手术方法

NPCU组：全麻，头低脚高截石位。将标准镜和硬性输尿管通道鞘(F11.5/13.5)组合后，在亲水导丝引导下进镜至肾盂输尿管连接部(若进镜困难，留置输尿管支架管2周，二期手术)，退出标准镜，留置硬通道鞘于肾盂输尿管连接部。将专用负压吸引器与硬输尿管通道鞘相连，连通硕通灌注吸引器。更换为碎石镜并连接灌注泵，进镜至肾盂内，寻及结石后，置入365 μm钬激光光纤，将结石击碎成碎片或粉末状，边碎石边吸引，直至视野中结石清除(若结石无法处理或碎石过程中结石逃逸至肾下盏，则更换纤维输尿管软镜碎石)。碎石完成后，更换标准镜与硬输尿管通道鞘组合，直视下退出标准镜和硬输尿管通道鞘，退镜时注意观察肾盂、输尿管黏膜损伤情况，留置F5双J管，留置F18双腔气囊导尿管。

PCNL组：全麻。截石位，输尿管镜逆行置入F5输尿管导管至肾盂，制造人工肾积水。改俯卧位，B超定位下选取目标盏，以18G肾穿刺针穿刺成功后，留置超硬导丝于肾集合系统，顺导丝用筋膜扩张器逐级扩张至F16，并置入撕裂鞘。输尿管镜检查穿刺通道无误后，继续金属扩张器逐级扩张至F24。更换为标准经皮肾镜，寻及结石后，以超声或联合气压弹道碎石。结石清除后留置输尿管支架管及肾造瘘管。

1.3 观察指标

记录手术时间、并发症、血红蛋白下降值、术后住院日、术后第1天及术后1个月结石清石率。手术时间NPCU组定义为从开始进镜至留置导尿管的时间，PCNL组为从输尿管镜留置输尿管导管至成功放置肾造瘘管的时间。并发症包括大出血(定义为出血>400 ml)、发热(定义为体温>38.5 ℃)、输尿管损伤、肾周脏器损伤等。血红蛋白下降值为术后第1天血红蛋白与术前血红蛋白的差值。术后当天行视觉模拟评分(Visual Analogue Score，VAS)(护士常规评分并记录)。术后第1天和术后1月分别复查KUB评估结石清除率，无结石残留或残留结石直径≤4 mm定义为结石清除。

1.4 统计学方法

2 结果

NPCU组35例均顺利完成手术，术前均未常规留置输尿管支架管，其中4例(11.4%)因一期进镜困难，留置F5输尿管支架管2周，二期顺利完成手术，5例(14.3%)术中需输尿管软镜辅助碎石。PCNL组40例均一期完成手术，其中单通道35例，双通道5例(12.5%)，术中均未辅助输尿管软镜碎石。

NPCU组手术时间明显长于PCNL组，但术后血红蛋白下降值、术后当天VAS、术后住院时间均小于PCNL组(P<0.05)，2组并发症发生率和术后第1天、1个月结石清除率差异均无统计学意义(P>0.05)，见表2。NPCU组术后第1天6例结石残留，其中4例给予体外冲击波碎石及物理振动排石治疗，另2例考虑为结石碎块堆积，观察随访，术后1个月2例残留结石(0.6、0.5 cm)。PCNL组术后第1天3例结石残留，其中2例给予体外冲击波碎石治疗，另1例给予观察随访，术后1个月1例残留结石0.7 cm。2组均无严重并发症，NPCU组2例(5.7%)、PCNL组3例(7.5%)术后发热，均给予抗菌药物后体温正常。PCNL组1例(2.5%)术中出血500 ml，给予输注红细胞4 U，NPCU组无输血患者。

表2 2组观察指标比较

*Fisher精确检验

3 讨论

目前各大指南均推荐PCNL作为大于2 cm肾结石的首选治疗方案。虽然PCNL具有较高的结石清除率，但有较多的手术并发症，一项全球多中心5803例研究[5]显示，其总体并发症发生率为20.5%，其中输血风险高达5.7%。随着输尿管软镜(flexible ureteroscope, F-URS)及激光技术的进步，F-URS来越多地用于治疗大于2 cm肾结石，但效果报道不一[6～8]。一项对比输尿管软镜与经皮肾镜处理2～4 cm肾结石的meta分析[9]显示，输尿管软镜可以有选择地作为大于2 cm肾结石的安全有效的治疗方式，但术后结石清除率低于PCNL。输尿管软镜治疗大于2 cm肾结石，手术时间长，对输尿管软镜损伤较大，术中结石清除率低，术后自行排石情况又受多种因素的影响，限制其广泛应用。

NPCU是一种具有负压吸引功能的输尿管镜，包括标准镜和碎石镜，标准镜用来引导置鞘，碎石镜用于输尿管及肾结石碎石。碎石镜较细(F4.5/6.5)，可以到达肾盂、肾中上盏，因此可以处理部分肾内结石。对于无法处理的部分肾下盏结石，术中可以配合软镜同期处理，无需更换输尿管通道鞘。NPCU在碎石过程中可以将结石吸出体外，减少结石粉末对手术的影响，因此对处理肾结石有一定优势。目前已有文献报道NPCU处理大于2 cm肾结石。甘澍等[10]对52例大于2 cm的肾盂、肾中盏或上盏结石行NPCU手术，结石最大径(26±4)mm，术后第1天结石清除率为69.2%(36/52)，术后1个月为75%(39/52)，均无严重并发症发生。周均洪等[3]对比NPCU联合输尿管软镜与输尿管软镜一期治疗2～4 cm肾盂结石的疗效，其中NPCU联合输尿管软镜组67例，单纯输尿管软镜组52例，术后1天结石清除率分别为83.3%(45/54)和55.0%(22/40)，术后4周分别为96.3%(52/54)和70.0%(28/40)，差异均有统计学意义，认为一期NPCU联合输尿管软镜治疗直径2～4 cm肾盂结石安全性好，疗效确定，手术时间短，结石清除率高，比单纯输尿管软镜碎石术具有更大的优势。

本研究对比NPCU与PCNL处理2～4 cm肾结石75例，术后第1天结石清除率分别为82.9%(29/35)、92.5%(37/40)，术后1个月分别为94.3%(33/35)、97.5%(39/40)，NPCU组结石清除率较PCNL组低，但差异均无显著性。本研究NPCU组结石清除率与既往报道基本一致[3,11]，负压吸引组合式输尿管镜显示出优异效果，究其原因可能为：具有负压吸引功能，术中可以及时将结石粉末吸出，降低术中对手术操作的影响，并减少结石碎块被结石粉末埋没而遗漏可能，同时降低术后排石困难对清石率的影响；手术效率提高，有更充沛的时间粉碎结石，降低分期手术可能。

对于大于2 cm肾结石，PCNL手术时间往往少于输尿管软镜手术。Atis等[12]报道PCNL和RIRS处理2～4 cm肾结石手术时间分别为(55.36±17.93)min和(66.86±12.82)min。Karakoyunlu等[13]对比PCNL与RIRS处理大于2 cm肾结石各30例，手术时间分别为(86.8±48.9)min和(114.46±34.45)min。本研究PCNL组与NPCU组手术时间分别为(59.3±14.7)min、(69.1±16.2)min，差异有显著性，与既往研究基本一致。

PCNL术后常见的并发症有发热(10.5%)、出血(7.8%)、尿外渗(3.4%)、胸膜损伤(1.8%)，总体并发症发生率为20.5%[5]。全球多中心CROES研究[14]显示，经自然通道内镜手术常见并发症有发热、出血、输尿管穿孔等，总体并发症发生率为7.4%。本研究NPCU组与PCNL组并发症率分别为5.7%、7.5%，差异无显著性。本研究PCNL组并发症发生率较之前研究低，分析原因可能为：本组结石大多位于肾盂，无明显复杂性肾结石，建立通道简单，减少术中并发症；本中心作为河南省结石病诊治中心，具有丰富的手术经验。NPCU具有直视下放置输尿管通道鞘优点，避免置鞘过程中输尿管损伤，同时术中利用负压吸引，降低肾盂内压，视野清晰，避免副损伤，只发生2例发热，无输血及输尿管穿孔，术后疼痛评分、术后住院日、术后血红蛋白下降值均优于PCNL组。

本研究作为一项回顾性对比研究，样本量较小，结果可能存在偏倚，仍需大样本随机对照研究验证。但作为两种治疗方案的对比研究，仍具有一定的指导意义。

综上所述，负压组合式输尿管硬镜治疗肾结石安全、有效，并具有住院时间短、出血量少、疼痛轻的优势，可以作为2～4 cm肾盂及肾上盏结石的一种治疗方案。