左房容积指数评价高血压患者左室舒张功能的价值

李怡婷 杨青苗

高血压不仅是成年人中最常见的慢性疾病之一，也是导致患者残疾和死亡的一个主要原因[1]，据统计，全世界每年有750 万人死于高血压，约占全部死亡人数的12.8%[2]。

高血压是以体循环动脉压升高为主要临床表现的心血管综合征，对于高血压的诊断，欧洲指南定义为收缩压（systolic blood pressure，SBP）≥140 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）和（或）舒张压（diastolic blood pressure，DBP）≥90 mmHg，美国指南为SBP≥130mmHg 和（或）DBP≥80 mmHg[3]。高血压常与其他心血管病危险因素共存，可损伤重要脏器如心、脑、肾的结构和功能，最终导致这些器官的功能衰竭[1，3]。目前，全球高血压的发病率呈上升趋势，我国60 岁以上老年人高血压患病率为54.6%[4]。研究表明，在没有明显心血管疾病的高血压患者中，舒张功能障碍具有相当高的发生率[5]。因此，对于高血压患者舒张功能障碍的准确诊断是十分必要的。

高血压患者随着左心压力负荷的增加和左室舒张功能下降，左室舒张末压升高，机体为维持左室射血所需的充盈量，左房压力增大，做功增加，引起左房内径增大[6]。研究表明，左房容积指数（leftatrialvolumeindex，LAVI）是一个三维的指标，能准确地反映左房扩大程度[7]，因此，本综述对左房容积指数的测量方法、与高血压患者左室舒张功能的关系和诊断价值及其临床应用的优势和局限性进行总结与介绍。

1 左房容积指数的测量方法

研究表明[8]，左房扩大是不对称的，可表现左右径或上下径超过临界值，因此定量测量左房大小是很困难的，临床上常用M 型或二维超声心动图测量左房大小。美国超声心动图协会和欧洲心血管影像学会建议[8]，采用保持左心房长径和横径最大的专业视图测量左房容积，应用椭圆形公式计算左房容积，即左房容积=π/6×LAd×Lx×Sx，其中，LAd、Lx、Sx 分别为M 型超声在胸骨旁测得收缩期末从主动脉后壁到左房后面的距离（cm）、心尖四腔心描出的左房面积图长轴（cm）、短轴（cm）。

研究发现，左房容积指数（leftatrialvolumeindex，LAVI）与心血管事件具有很强的相关性[9]。Tsang TS[9]等人通过对423 例心血管疾病患者进行左房容积、左房面积和左房内径的测量发现，左房容积预测心血管事件的总体效果最好，且左房增大的程度与心血管事件的风险之间的分级关系仅在左房容积指数化时才明显，证实LAVI 比左房面积或直径更能反映心血管事件。当LAVI＜28 ml/m2时，左房容积正常，当 LAVI 为 29-33 ml/m2、34-39 ml/m2、≥40 ml/m2时，左房分别为轻、中、重度扩大[8]。

近年来的研究表明，由于二维超声心动图显示心脏的三维结构需从多个二维图像进行重建，且只显示心脏的横切面，而实时三维超声心动图不需进行重建，能够显示心脏的解剖视图，帮助更好的定位，因此应用实时三维超声心动图分析左房容积和功能可识别出微小的左房功能异常[10]，为病人的预后提供更多信息。

2 左房容积指数与高血压患者左室舒张功能的关系

左心房的功能主要包括三个方面：（1）在左心室收缩期，左房充当“蓄水池”，储存肺静脉回流血液，调节左心室充盈压；（2）在心室舒张早期，左房充当“管道”，将肺静脉血输送至左心室；（3）在心室舒张晚期，左房充当“升压泵”，增加左心室充盈量[11]。

高血压患者左室向心性肥厚，左室长轴功能明显受损，心肌间质胶原纤维合成增加而弹性纤维含量减少，使心肌僵硬度增加，继而导致左室顺应性下降，舒张期充盈压升高，因此，左房收缩时遇到的后负荷增大，导致左房做功增加，左房容积增大[6]。

LAVI 是一种相对独立于负荷的左室充盈压指标[12]，而左室充盈压与左心室舒张功能密切相关，故LAVI 对于左室舒张功能不全的诊断有重要意义。Ts T[6]等通过研究发现，当左室舒张功能障碍的分级逐渐增高时，LAVI 相应增大（P＜0.001），表明LAVI 与左室舒张功能障碍的严重程度密切相关。

3 左房容积指数在高血压及其他心血管疾病的应用

研究表明，LAVI 与高血压有显著的相关性，并且是预测心血管终点事件、提供准确危险分层的敏感指标[9]。

Tk L[12]等人通过比较 LAVI 和 N 端 B 型利钠肽原（NT-proBNP）在左室射血分数正常的可疑心衰患者中预测左室舒张功能障碍的能力，发现在左心室收缩功能正常的患者中，LAVI 可作为血清NTproBNP 预测左心室舒张功能不全的一个强有力的独立指标。

J P[13]等人通过多因素回归分析显示，左房增大与高血压病程呈正相关（P=0.012），对于LVEF 保留的并发老年高血压患者，左心房增大与高血压持续时间延长及右室扩张性重构独立相关（P＜0.05）。

Fu M[7]等通过对222 名高血压患者进行研究，发现与未发生冠心病的患者相比，冠心病组的LADI 和LAVI 都有所增加（P＜0.05），而与 LADI 相比，LAVI 预测冠心病的ROC 曲线下面积（0.797）更大，说明LAVI 对于判断高血压患者的发生冠心病的预后比LADI 更加准确。该团队进一步进行多因素回归分析显示，LAVI 每上升一个单位，冠心病风险增加15%，证实LAVI 对高血压患者发生冠心病的预后影响独立于LVMI 和临床危险因素。

因此，我们认为LAVI 与左心室舒张功能不全的预测、诊断及预后有显著的相关性，对临床高血压患者的检出、诊断和预后分析具有重要意义。

4 左房容积指数临床应用的优势和局限性

LAVI 作为一个简单易测得指标，有较强的可行性和可重复性[8]，越来越多的证据表明，LAVI 不仅与左室舒张功能障碍密切相关，还可为其他心血管疾病提供诊断和预后信息。Almeida P[14]等人通过研究发现，射血分数保留的心衰（Heart failure with preserved ejection fraction，HFpEF）和射血分数减低的心衰（Heart failure with reduced ejection fraction，HFrEF）患者LAVI 均高于非心衰患者（P＜0.05），且LAVI 诊断 HFpEF 的最佳临界值为 34 ml/m2。Kang M K[15]等人通过研究发现，MV 术后LAVI＞39 ml/m2是预测新发永久性房颤的最佳临界值（敏感性：79%，AUC 值：0.762，SE值：0.051，P＜0.001），证实 LAVI 是 MV 术后房颤发生的独立预测因子。

然而，LAVI 评价左室舒张功能还有一定局限性[8]，因为左房扩大可见于心动过缓、高输出状态、双房移植、房扑/房颤、严重二尖瓣疾病，即使左室舒张功能正常；此外，训练有素的运动员由于心动过缓以及体内水分较多，会出现左房扩大的情况。

综上所述，LAVI 可用于临床诊断高血压及对预后的评估，但目前临床中对于LAVI 与高血压和其他心血管疾病的诊断及预后的关系仍不十分明确，为使LAVI 更方便、准确、有效地应用于临床，需对这一指标进行更深层次地探索。