心肺复苏的实践进展概述

邱树莲 吴小丹 周锦魁 谢扬*

心脏骤停（cardiac arrest ，CA）是由于各种原因致心脏射血功能的突然终止，使人体器官缺血缺氧，极易导致死亡；患者的预后普遍较差，疾病负担重，其中主要的病因是心血管疾病。《中国心血管疾病报告2017》指出：我国目前心血管疾病患者多达2.9 亿，是危害我国人民生命的首位病因；加上我们已是老龄化社会，而且心血管疾病发病呈年轻化，未来心血管疾病的危害将更加严峻，CA 发生率会更高[1，2]。早期高质量地施与心肺复苏（Cardiopulmonary Resuscitation，CPR）对患者的生存预后至关重要，经过几十年的进步与发展，心肺复苏形成了比较完备的理论体系及操作程序，拯救了无数CA 患者的生命[3]。心肺复苏的理论体系正不断地完善，应用方法也进展不少，接下来我们将在预防、病因及救治方法上概述心肺复苏的进展，增加医务人员对心肺复苏的理解和掌握，促进医务人员对心肺复苏掌握与时俱进。

1 做好预防和尽早救治

预防和早期救治是心肺复苏关注的重点之一。心脏骤停的预后较差、患者的疾病负担较重，建立心脏骤停的预警识别和及时干预机制对心脏骤停的救治意义巨大[4]。减少心脏骤停发生的理想途径是一级预防，可是心脏骤停的病因有很多，而且发生前往往没有预兆，所以心脏骤停的预防困难重重；因为它的主要病因是心血管疾病，因此它的一级预防与心血管疾病的是一致的[5]。早期的高质量的救治是心肺复苏实践中的主要关注点。在心脏骤停前期，通过临床医生或护士识别患者处于心脏骤停前状态，如一些不规则的心动过缓或心动过速；尽早及时干预，阻止恶化，可以明显增加患者救治成功率。在心脏骤停发生后，早期有效的救治是患者生存与否最重要因素，发生CA 的患者如果在发病最初的3-5 minute 内接受有效的心肺复苏，存活率可达49%-75%[6]。

2 病因或诱因上救治进展

影响心脏骤停预后的因素除了早期救治和高质量的心肺复苏外，致病病因或诱因也是关键[7]。心脏骤停的病因很多，主要是心血管疾病[10]，还有创伤、窒息性因素（如气胸、肺栓塞等）、中毒等。不同病因最合适的复苏方法并不一致，在胸部创伤所致的心脏骤停常常有肋骨骨折[8]，若行胸外按压必会加重创伤，反而加重损伤，这时可用腹部提压法（Abdominal Compression）或条件允许时予紧急开胸行心脏按压；在窒息性因素导致的心脏骤停[9]，血液的含氧量偏低，若先按压，形成的低氧血流无法满足器官或组织的需要，所以此时先开放气道予以通气后再按压的效果会更佳；对于食物或药物中毒时，若持续的复苏中毒物没有被清除，持续的毒物伤害对复苏效果影响巨大，这时需要先脱离中毒环境及阻止毒物的吸收，才会有更好的复苏效果。心脏骤停病因可分为可逆性和不可逆性，可逆性病因有张力性气胸、心脏压塞、气道梗阻和低体温等，这些患者若能在早期纠正病因，阻止病情持续恶化，可显著提升复苏效果。

3 复苏方式进展

对于我们医务人员，标准的心肺复苏都采用AHA 颁布的2015年心血管急救指南建议，以胸外按压和通气为主的一系列操作[10]，生存链是为规范有效救治心脏骤停患者而提出的一系列前后联系的救治原则，是以早期识别心脏骤停并启动EMSS、早期心肺复苏、早期除颤、早期高级生命支持和心脏骤停后的综合治疗五个部分相互联系[11]，抓好生存链是心肺复苏质量的基础。但不同病因和病情情况的最适用复苏方法有些大同小异，根据病史及一些快速检查的结果，选择合适有效地复苏方法可以明显增加救治成功率[5，12]。心电图和超声心动图是可以在早期进行病因甄别的可靠方法，一项美国的持续12年的观察性研究发现在院外心脏骤停中有室速或室颤的患者应用冠脉造影和PCI，心电图有ST 段抬高患者存活率从59%增加到了74%，没有ST 段抬高的存活率从43%增加到57%[13]。2017年欧洲心脏学会针对心电图有ST 段抬高、心脏病史等患者将冠脉造影和PCI 作为一级推荐。此外还有很多其他手段，包括按压效果更强的主动增压-减压法等。除了经胸部行按压外，有研究发现用提压器经腹部行腹部提压也很有效[14]，它可以在肋骨骨折患者上替代胸外按压，疗效肯定。在条件允许的一些特殊情况下，可以行紧急开胸予以心脏按摩，或者在开腹手术中推压膈肌顶部来代替心脏按压，均能有效挽救生命。随着技术的进步，体外肺膜氧合（Extracorporeal Memberane Oxygenation，ECMO）的应用逐渐增多，在心脏骤停中应用ECMO 可以暂时替代心肺功能，争取时间找出病因和纠正体内环境状态，甚至完成PCI 等救命手术，可以增加患者的预后。不断发现和改进的复苏方法给临床医生提供了多样化的手段，提高了救治效果。心脏骤停的发生都比较突然，救治这类患者往往无法在短时间内完全了解病情，常常是边抢救边了解病情等基本信息，总之，通过问询陪同人员相关病史，和应用一些方便快速的检查手段，如心电图、超声等[9]，完成初步的病因鉴别等相关信息，根据病因及病人相关条件等信息作出最适合的复苏选择，才能更好救治患者。

心脏骤停的研究经过几十年的发展，我们对心脏骤停的发生发展及治疗和预后有比较深入的认识，积累大量的知识经验和技术早已形成了比较成熟的心肺复苏技术流程，在心肺复苏的实施上有了很多个体化的选择和依据。随着我们操作更加的熟练、团队的配合更加娴熟和大众的普及更加广泛，以及应用新的技术方法，心脏骤停的救治成功率在不断地上升，预后不断变好。心脏骤停的救治仍有许多挑战，我们需要在实际应用中不断加强研究，普及应用新技术、新方法，不断开拓创新，形成一支配合密切、富有经验的团队，以达到对心脏骤停患者快速、高质的个体化的救治，这是未来心肺复苏救治发展的必然趋势。