腹腔镜下左侧入路胆囊切除术治疗急性胆囊炎的疗效分析

李康

（河南省周口市第三人民医院外科 周口466000）

急性胆囊炎是临床常见疾病，多因细菌感染、胆囊管阻塞、代谢失调等引起，以发热、阵发性右上腹绞痛、胃肠道反应、腹肌强直等为主要临床表现，给患者带来极大痛苦[1～2]。外科手术是目前治疗急性胆囊炎常用策略，其中传统开腹胆囊切除术能在手术视野下直观切除病变胆囊，适应证广泛，治疗胆囊坏死、穿孔、积脓等效果良好；腹腔镜下左侧入路胆囊切除术基于微创外科学及腹腔镜技术，具有医源性创伤小的特点，临床应用较为普遍。故本研究以我院收治急性胆囊炎患者为例，旨在分析腹腔镜下左侧入路胆囊切除术的疗效及安全性。现报道如下：

1 资料和方法

1.1 一般资料 选取2017年4月～2018年2月我院收治的92例急性胆囊炎患者为研究对象，按照治疗方法分为观察组和对照组，每组46例。观察组男26例，女 20例；年龄 20～55岁，平均（36.62±8.31）岁；体质量 55～88 kg，平均（70.15±7.42）kg；合并糖尿病2例，高血压病3例，冠心病1例；发病至就诊时间6～22 h，平均（9.16±1.26）h。对照组男 28例，女 18 例；年龄 21～56岁，平均（37.05±8.03）岁；体质量 54～87 kg，平均（69.22±7.39）kg；合并糖尿病 5例，高血压病2例，冠心病2例；发病至就诊时间4～25 h，平均（8.95±2.19）h。两组性别、年龄、体质量、合并疾病、发病至就诊时间等一般资料比较无显著性差异（P＞0.05），具有可比性。本研究经我院医学伦理委员会审核批准。

1.2 纳入标准及排除标准 纳入标准：符合急性胆囊炎诊断标准[3]；发病至就诊时间＜72 h；无上腹部手术史；患者及其家属均知晓参与本研究，并自愿签署知情同意书。排除标准：合并凝血功能障碍者；合并全身休克中毒者；存在麻醉禁忌证者；合并认知功能障碍者；合并恶性肿瘤者或精神异常者；合并顽固性高血压病者；合并自身免疫疾病者。

1.3 手术方法

1.3.1 对照组 开展传统开腹胆囊切除术，仰卧位，全麻，右上腹腹直肌入路进入腹腔，大“S”拉钩扩大术野，充分暴露并切除胆囊，吸净渗液，清理术野，置管引流，关闭切口。

1.3.2 观察组 开展腹腔镜下左侧入路胆囊切除术，取头高、左侧倾斜体位（30°），全麻，以三孔或四孔法建立气腹，压力维持在13 mm Hg左右，明确解剖关系后，胆囊三角左侧缘切开浆膜，直至壶腹与胆囊管轮廓清晰可见，分离并显露胆囊管左侧及颈部，胆囊三角区含有胆囊动脉主干其他组织轻轻推开，夹闭胆囊管后切断，提高壶腹部，钝性分离，贴近胆囊壁肌层于主干动脉外侧2 cm位置凝断浅支与深支分支，游离后切除胆囊取出，一般顺行操作，若三角区严重粘连，胆囊管分离较为困难改为逆行，检查胆囊床是否伴有出血、漏胆，吸净腹腔胆汁，酌情放置引流管。

1.4 观察指标 观察两组手术一般情况、血清肿瘤坏死因子 α（TNF-α）、C 反应蛋白（CRP）水平、并发症发生情况。手术一般情况包括切口长度、手术用时、术中失血量、肛门排气时间、住院时间。术前及术后72 h采集空腹静脉血以酶联免疫吸附法测定血清TNF-α、CRP水平。并发症发生率=并发症发生例数/总例数×100%。

1.5 统计学方法 采用SPSS20.0统计学软件处理数据，计量资料用（±s）表示，行t检验；计数资料用率表示，行χ2检验。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组手术一般情况比较 观察组切口长度、手术用时、术中失血量、肛门排气时间、住院时间明显少于对照组，P＜0.05。见表1。

表1 两组手术一般情况比较（±s）

表1 两组手术一般情况比较（±s）

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2.2 两组血清 TNF-α、CRP 水平比较 术前两组血清TNF-α、CRP水平比较，无显著性差异（P＞0.05）；术后 72 h，两组血清 TNF-α、CRP 水平较术前均明显降低，且观察组水平明显低于对照组，P＜0.05。见表2。

表2 两组血清TNF-α、CRP水平比较（±s）

表2 两组血清TNF-α、CRP水平比较（±s）

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2.3 两组并发症发生情况 观察组无并发症发生，对照组3例发生出血，4例发生切口感染。观察组并发症发生率0.00%（0/46），明显低于对照组15.22%（7/46）（χ2=5.566，P=0.018）。

3 讨论

当前，我国急性胆囊炎患病率较高，在临床急腹症中仅次于阑尾炎，对病情允许的患者开展外科手术治疗，对改善其预后具有积极意义[4]。传统开腹胆囊切除术是治疗急性胆囊炎常规术式之一，具有视野开阔的优点，可对胆道进行充分探查，整体手术过程较为清晰，但如暴露手术视野需做较长切口，创伤较大，且由于腹部相关组织暴露于空气中时间较长，易增加相关并发症的发生风险。

随着微创外科学及理念的发展与普及，腹腔镜下胆囊切除术在临床广泛应用，其经腹部微小切口进行操作，无需大范围切开皮肤组织，创伤较小，以建立气腹形式暴露手术视野，保证手术视野清晰，且手术在密闭腹腔内进行，可避免腹内相关组织长时间暴露于空气中，对术后胃肠道功能恢复影响较小，可减少由内毒素污染等引发的并发症。值得注意的是，腹腔镜手术成功关键是胆囊三角及周围粘连程度，急性胆囊炎患者胆囊三角多伴有不同程度的粘连与水肿，进行分离操作时，可能因组织解剖关系欠清晰，发生不可控制动脉出血及胆管损伤，导致中转开腹[5～6]。本研究术中摒弃以往腹腔镜胆囊切除术采用分离离断胆囊动脉主干后切除胆囊做法，尝试从左侧入路，离断胆囊管后，贴近胆囊肌层，对动脉浅支与深支分支电凝离断，减少胆囊动脉出血的发生，提高手术成功率。

本研究结果显示，所有患者均成功完成手术，且观察组切口长度、手术用时、术中失血量、肛门排气时间、住院时间、并发症发生率明显低于对照组，P＜0.05。说明腹腔镜下左侧入路胆囊切除术治疗急性胆囊炎行之有效，可明显缩短手术用时，促进患者术后恢复，安全可靠。同时本研究还发现，术后72 h，观察组血清TNF-α、CRP水平明显低于对照组，P＜0.05。TNF-α、CRP是反映机体炎症反应程度的重要指标，说明腹腔镜下左侧入路胆囊切除术能改善机体炎症状态。分析原因发现，传统开腹胆囊切除术手术创伤较大，易刺激机体产生应激性炎症反应，分泌大量炎症因子，而腹腔镜下左侧入路胆囊切除术创伤较小，对机体刺激性较小，因此，TNF-α、CRP水平明显较低[7]。此外，腹腔镜下胆囊切除术腹部切口瘢痕较小，符合患者美观上的要求，使患者更容易接受，临床医生应掌握胆囊及邻近组织解剖学结构，不断提高熟练度与操作技巧，使患者受益最大化。综上所述，腹腔镜下左侧入路胆囊切除术治疗急性胆囊炎可有效缩短手术用时，改善患者炎症状态，促进其术后恢复，具有较好的安全性。