切开复位内固定术中保护锁骨上神经治疗锁骨骨折的探讨

解平锋 叶元 李小波 李俊

（安徽省芜湖市第一人民医院骨二科 芜湖241000）

锁骨骨折多发于青壮年人群，临床表现为局部肿胀、皮下瘀血、压痛、畸形等，若不及时治疗，可能导致骨折移位，从而对患者的肩部功能造成严重影响[1]。切开复位内固定术是临床上治疗锁骨骨折的常用术式，既往传统理念对锁骨上神经保护的重视程不高，术中多进行离断，但又因为锁骨上神经不仅仅具有支配胸前皮肤感觉的作用，因此锁骨上神经离断后患者可能表现出不同程度的肩关节功能障碍。基于此，本研究在切开复位锁定加压钢板内固定治疗基础上，对锁骨上神经进行游离保护，旨在探讨其应用价值。现报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取本院2015年1月～2018年4月收治的锁骨骨折患者104例为研究对象，均行切开复位锁定加压钢板内固定治疗，根据术中的锁骨上神经处理方案不同分为观察组和对照组各52例。所有患者均经影像学检查确诊为锁骨骨折，均为单侧损伤，并自愿签署知情同意书，排除拒绝参与研究者、凝血功能或免疫功能障碍者以及精神或智力障碍者。观察组男29例，女23例；年龄19～62岁，平均年龄（40.5±8.55）岁；左侧骨折28例，右侧骨折24例。对照组男25例，女27例；年龄22～61岁，平均年龄（40.55±8.60）岁；左侧骨折26例，右侧骨折26例。两组一般资料比较，差异无统计学意义，P＞0.05，具有可比性。

1.2 手术方法 所有患者均行切开复位锁定加压钢板内固定治疗，协助患者取平卧位，垫高患侧肩部，给予颈丛麻醉后以骨折端为中心，沿锁骨上缘作一斜形切口，常规手术入路。观察组切开皮肤后钝性分离皮下脂肪层，于直视下准确游离锁骨上神经分支并保护，用橡皮条对锁骨上神经分支进行牵引，完成内固定手术后将其复位，最后缝合切口时需注意避开锁骨上神经，放置引流条时也需注意远离游离神经[2]。对照组逐层切开皮肤及皮下组织时直接离断锁骨上神经，无需保护锁骨上神经进行手术。术后常规予以抗感染治疗1～3 d，术后2周内固定患肢，之后逐渐开始进行关节康复锻炼。两组术后均随访6个月。

1.3 观察指标与标准 （1）随访结束后，评估两组手术效果。优：术后影像学检查结果显示骨折对位对线良好，末次随访时可见骨折已完全愈合；良：术后影像学检查结果显示骨折对位对线尚可，末次随访时骨折愈合80%以上；差：术后影像学检查结果显示骨折对位对线较差，末次随访时骨折愈合60%以下[3]。（2）比较两组手术时间、术中出血量、骨折愈合时间，并于术后3个月，测量两组皮肤感觉障碍面积。（3）术后6个月，采用肩关节功能评分量表（Constant）评估两组肩关节功能，满分100分，分值越高说明患者恢复越好。（4）术后6个月，应用视觉模拟评分量表（VAS）评估两组疼痛程度，得分越高表示疼痛越重[4]。（5）统计两组并发症发生率。

1.4 统计学方法 数据处理采用SPSS20.0统计学软件，计量资料以（±s）表示，采用t检验，计数资料用率表示，采用χ2检验，P＜0.05为差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 两组手术效果比较 观察组手术优良率明显高于对照组，P＜0.05，差异具有统计学意义。见表1。

表1 两组手术效果比较[例（%）]

2.2 两组手术时间、术中出血量、骨折愈合时间比较 观察组手术时间、骨折愈合时间均低于对照组，P＜0.05，差异具有统计学意义；两组术中出血量比较，差异无统计学意义，P＞0.05。见表2。

表2 两组手术时间、术中出血量、骨折愈合时间比较（±s）

表2 两组手术时间、术中出血量、骨折愈合时间比较（±s）

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2.3 两组Constant评分、VAS评分以及皮肤感觉障碍面积比较 术后3个月，观察组皮肤感觉障碍面积明显低于对照组，P＜0.05，差异具有统计学意义；术后6个月，观察组Constant评分高于对照组，VAS评分低于对照组，P＜0.05，差异具有统计学意义。见表3。

表3 两组Constant评分、VAS评分以及皮肤感觉障碍面积比较（±s）

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2.4 两组并发症发生情况比较 观察组术后并发症发生率明显低于对照组，P＜0.05，差异具有统计学意义。见表4。

表4 两组并发症发生情况比较[例（%）]

3 讨论

锁骨骨折多由直接或间接暴力所致，若不及时治疗，不仅会对患者功能康复效果造成影响，严重者甚至可能引起骨不连、锁骨畸形等并发症，严重影响患者的生活质量[5]。锁骨骨折患者目前多采用切开内固定治疗，具有良好的临床效果，但由于锁骨上神经越过锁骨，位置相对固定，加上该术式多采用斜行切口，正好和锁骨上神经交叉，术中极易造成其损伤。既往临床常认为，锁骨上神经作为皮神经，其损伤对其支配区域的功能没有太大影响，故在锁骨骨折内固定术中不注意对锁骨上神经的保护。近年来有研究提出[6]，既往切开复位内固定术中直接离断锁骨上神经，术后易造成患侧肩和胸上部皮肤感觉障碍，不利于后期骨折端和伤口愈合，对患者康复进程及身心健康造成一定不良影响。因此在锁骨骨折切开复位内固定术中，应重视锁骨上神经的保护，尽量减少锁骨上神经的医源性损伤，避免引起感官功能障碍等后遗症而对患者造成不良影响[7]。锁骨上神经呈扇型分布，依次穿过颈筋膜浅层和颈阔肌，在锁骨前面斜跨过锁骨，位于皮下。在锁骨骨折内固定术中对锁骨上神经进行游离保护，可有效避免该神经的损伤，且不显著增加手术难度，从而有效避免术后皮肤感觉障碍发生，加速促进术后肩关节功能恢复[8～9]。

本研究结果显示，观察组手术优良率明显高于对照组，手术时间、骨折愈合时间、术后并发症发生率均低于对照组（P＜0.05）；术后3个月，观察组皮肤感觉障碍面积明显低于对照组（P＜0.05）；术后6个月，观察组Constant评分高于对照组，VAS评分低于对照组（P＜0.05）。说明切开复位内固定术中保护锁骨上神经在锁骨骨折临床治疗中的应用价值显著，可有效缩短骨折愈合时间，在促进患者肩关节功能恢复和保护锁骨上神经方面有积极意义，值得临床推广。