四君子汤治疗脾气虚弱型老年性白内障的临床疗效*

胡艳红 李颖 林淑娜 李四化 胡俊 陈胜 冯春燕 柯发杰

（1福建中医药大学附属第二人民医院 福州350003；2福建中医药大学 福州350122）

老年性白内障是一类与年龄增长密切相关的白内障，是临床最常见的白内障类型，也是全球主要的致盲性眼病之一。随着人口的增长及人口老龄化的加剧，因老年性白内障致视力下降的人群将越来越多。老年性白内障目前临床主要以手术摘除混浊晶状体为主要治疗手段，该方法虽疗效确切，但手术治疗主要是针对视力明显下降的白内障患者，且有严格的适应证。而手术技术的改进常伴随着手术费用的提高，也意味着临床医师必须不断接受新技能的培训，并且手术风险及并发症仍不可规避。针对早期老年性白内障患者，手术治疗并不适合，故寻求有效药物防治白内障意义重大。目前临床上用以防治老年性白内障的药物主要有吡诺克辛钠眼液、小剂量的阿司匹林、牛磺酸滴眼液、谷胱甘肽滴眼剂等，但疗效均不如人意。更有临床医师认为早中期老年性白内障不需治疗，任其自然发展，到了需手术时期再手术处理，但在该病漫长的发展过程中，视力的低下、眩光重影等临床症状会严重影响患者的生活和工作。中医学认为本病多因年老体衰，肝肾亏虚，精血不足，目失荣养或脾虚失运，气血生化不足，不能上乘濡养晶珠而致晶珠混浊，多以“脾胃虚则九窍不通”为基本病机，以“益气健脾，养血安神”为主要的治疗原则[1]。本研究观察了四君子汤治疗脾气虚弱型老年性白内障的临床疗效，并将其与吡诺克辛钠滴眼液治疗的疗效作对比。现报道如下：

1 资料与方法

1.1 临床资料 选取2017年2～12月于福建中医药大学附属第二人民医院眼科门诊就诊或社区义诊的老年性白内障患者共60例120眼，随机分为四君子汤组和吡诺克辛组，每组30例60眼。所有患者均签署知情同意书后纳入研究。纳入标准：（1）符合老年性白内障诊断标准[2～3]；（2）年龄 50～80 岁；（3）散瞳后晶状体混浊程度在 C0～C2、N0～N2、P0～P2 范围；（4）最佳矫正视力≥0.5；（5）符合圆翳内障脾气虚弱型中医证候辨证标准[4]。排除标准：（1）不能按规定用药，依从性、配合度差，无法判定疗效或资料不全影响疗效和安全性判断者；（2）有合并其他类型白内障者（如代谢性白内障、外伤性白内障、并发性白内障、药物及中毒性白内障等）；（3）合并有如角膜炎、青光眼、眼底疾病等影响视力的眼科疾病者；（4）正在参与其他药物的临床试验患者或目前正在使用同类中药的患者；（5）合并有糖尿病、营养不良、遗传性疾病、心脑血管疾病、肝脏疾病、肾脏疾病和造血系统等严重危及生命安全的原发性疾病以及有精神病病史、阿尔茨海默病患者；（6）对本药物过敏者。两组患者在性别、年龄、病程、治疗前最佳矫正视力、晶状体混浊程度及中医证候积分等方面比较，差异均无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 用药方法 吡诺克辛组予吡诺克辛钠滴眼液（国药准字J20150061）点双眼，每次1滴，3次/d。四君子汤组予四君子汤（人参9 g、白术9 g、茯苓9 g、甘草6 g）颗粒剂口服治疗。颗粒剂由福建省中医药大学附属第二人民医院中药房提供（人参生产批号：17013591；白术生产批号：7120363；茯苓生产批号：7112133；甘草生产批号：7101033）。每次1包，150 ml温水冲泡，2次/d，早晚饭后半小时温服。两组均以1个月为1个疗程，连续用药3个疗程。

1.2.2 最佳矫正视力测定及晶状体混浊度评定治疗后3个月，分别测定两组患者最佳矫正视力、评定两组患者晶状体混浊程度。（1）最佳矫正远视力：远视力提高3行记录3分；远视力提高2行记录2分；远视力提高1行记录1分；远视力不变或下降记录0分。（2）晶状体混浊程度评定：采用LOC-Ⅲ晶状体混浊评定法评定[2]，用复方托吡卡胺滴眼液充分进行散瞳后在裂隙灯下对晶状体混浊情况进行拍照分析，分别记录四君子汤组及吡诺克辛组治疗前后晶状体混浊面积，晶状体混浊度改善2个等级记录3分；晶状体混浊度改善1个等级记录2分；晶状体混浊度等级不变记录为1分；晶状体混浊度加重1个等级记录0分。（3）视力与晶状体结合计算总疗效的判定标准[5]：视力评分×2+晶体混浊程度评分=总评分，最低为0分，最高为9分。总评分≥5分为显效；总评分4分为有效；总评分1～3分为不变；总评分0分为无效。

1.2.3 中医证候疗效判定 中医疗效根据患者自觉症状积分计分评定。主症状按0分、2分、4分、6分四个档次记入，次症按0分、1分、2分、3分四个档次记入。采用尼莫地平法进行中医证候疗效判定[5]：疗效指数（Therapeutic Index）=（治疗前中医主要临床症状体征积分－治疗后中医主要临床症状体征积分）/治疗前中医主要临床症状体征积分×100%。中医临床症状及体征基本消失，疗效指数≥90%为痊愈；中医临床症状及体征明显改善，70%≤疗效指数≤89%为显效；中医临床症状及体征有所改善，30%≤疗效指数≤69%为有效；中医临床症状及体征均未见改善，甚则加重，疗效指数＜30%为无效。治疗期间对每位患者的不良反应进行观察，如若出现不良反应随时记录，并予及时处理。

1.3 统计学方法 采用SPSS20.0统计学软件对数据进行统计分析。两组治疗前后最佳矫正视力采用Fisher确切概率法检验分析，晶状体混浊程度、最佳矫正视力与晶状体结合总疗效及中医证候疗效积分比较采用秩和检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组治疗前后视力及晶状体混浊程度变化比较 吡诺克辛组治疗前最佳矫正视力主要集中在0.5～0.8，约占总眼数的86.67%；治疗后最佳矫正视力主要集中在0.6～1.0，约占总眼数的83.33%。四君子汤组治疗前最佳矫正视力主要集中在0.5～0.8，约占总眼数的90.00%，治疗后最佳矫正视力主要集中在0.8～1.2，约占总眼数的81.67%。两组的治疗前后最佳矫正视力及治疗后两组最佳矫正视力比较，差异均具有统计学意义（P＜0.05）。可见两组经治疗后最佳矫正视力均较治疗前有所提高，且四君子汤组提高程度优于吡诺克辛组。吡诺克辛组30例患者60眼，晶状体混浊加重1个等级9眼，混浊不变22眼，提高1个等级29眼。四君子汤组30例患者60眼，晶状体混浊加重1个等级1眼，混浊不变18眼，提高1个等级41眼。两组治疗后晶体混浊程度比较，差异具有统计学意义（P＜0.05）。见表1。

表1 两组治疗前后晶状体混浊程度变化比较[眼（%）]

2.2 两组治疗后总疗效比较 治疗后，吡诺克辛组30例患者60眼显效4眼，好转20眼，不变27眼，无效9眼，总有效眼数为24眼，总有效率为40.00%；四君子汤组30例患者60眼显效11眼，好转27眼，不变21眼，无效1眼，总有效眼数为38眼，总有效率为63.33%。两组患者视力与晶状体结合计算的总疗效比较，差异具有统计学意义（P＜0.05）。见表 2。

表2 两组患者治疗后总疗效比较[眼（%）]

2.3 两组治疗后中医证候疗效比较 吡诺克辛组显效0例，有效14例，无效16例，总有效率46.67%；四君子汤组显效13例，有效15例，无效2例，总有效率93.33%。两组中医证候疗效比较，差异具有统计学意义（P＜0.05）。见表3。

表3 两组治疗后中医证候疗效比较[例（%）]

3 讨论

老年性白内障作为我国首位致盲性眼病，近年来随着我国人口老龄化进程逐步加快，患病率也在不断升高。据世界卫生组织统计，全球4.0～4.5千万盲人中，约有一半是由白内障引起[6]。老年性白内障从疾病的初发期到疾病的成熟期是一个非常漫长的过程，患者视力的低下会给自身生活及工作造成极大不便，影响患者生活质量。老年性白内障的发病可能与年龄老化、紫外线光照时间、糖尿病病史、从事体力劳动等危险因素相关[7]。该病发病机制多与晶状体上皮细胞凋亡及氧化损伤密切相关[8]。

老年者多脾虚气弱，致目睛失养，脾虚水湿内生，上泛晶珠，病发圆翳内障。古代名医李东垣认为：脾主升清，目居于高位，在生理上更有赖于脾气的升发将精微物质上输于目，目得清阳之气的温养而功能正常；肝开窍于目，少阳春升之气的升发对维系目的正常功能十分重要，这亦有赖于脾胃功能的正常；目为心使，心为君火，包络相火代行其令，主百脉皆荣于目，脾胃调和则心无凝滞而目血脉无伤，故脾虚气弱则不能运送精气上濡目窍，晶珠失养而混浊，病发圆翳内障。本研究选用源于宋代《太平惠民和剂局方》的四君子汤，该方剂为益气健脾之名方，由人参、白术、茯苓、甘草四味中药组成，具有益气补中、健脾养胃的作用。方中君药为人参，性甘，大补脾胃之气；臣以苦温之白术，健脾燥湿，加强益气健运之功效；茯苓甘淡，健脾渗湿利尿，加强益气助运之力，为佐药；炙甘草甘平，和中益气，调和诸药，为使药。综观全方，四药相辅，使中气复而脾健运，化源充而气血足，病症得愈。

本研究结果表明吡诺克辛钠滴眼液及四君子汤均能延缓脾气虚弱型老年性白内障的发展，且四君子汤功效优于吡诺克辛钠滴眼液。但吡诺克辛钠滴眼液对改善患者的中医证候未见明显疗效，而四君子汤对改善患者的中医证候有明显疗效，总有效率高达93.33%。故认为四君子汤可提高脾气虚弱型老年性白内障患者视力，对改善患者的晶状体混浊程度、中医证候有一定疗效。分析其原因有二：其一，四君子汤是益气健脾经典方，由人参、白术、茯苓及甘草组成，共奏益气补中、健脾养胃的功效，故能明显改善脾气虚弱型老年性白内障患者的中医证候；其二，据现代药理研究报道，方中君药人参具有抑制细胞凋亡的作用，臣药白术也具有抗氧化、抑制凋亡的功效[9]。亦有实验表明，四君子汤能够抑制过氧化氢诱导的心肌细胞凋亡[10]，四君子汤含药血清能有效抑制晶状体上皮细胞凋亡[11]，这可能是四君子汤治疗脾气虚弱型老年性白内障的机制之一。综上所述，四君子汤可提高脾气虚弱型老年性白内障患者最佳矫正视力，减轻患者的晶状体混浊程度，改善患者中医证候，对脾气虚弱型老年性白内障患者有一定的临床疗效。