OPCAPG在老年冠心病患者手术中对心肾功能的保护作用

刘春明

冠心病为常见的心脑血管疾病，冠状动脉粥样硬化是诱发本病的主要原因，具有起病急、病情重等特点，如得不到及时治疗，极易诱发心室壁瘤、心脏破裂及心肌梗死等并发症[1]。现阶段体外循环冠状动脉搭桥术具有手术视野无血、心脏静止及便于操作等优势，已在冠心病的临床治疗中广泛应用。但相关研究提示由于体外循环存在人工材料接触、低温、主动脉阻断剂非生理状态等多种因素的影响，可诱发心肌炎症或者心肌损伤等不良反应[2]。

有研究发现非体外循环下冠脉搭桥手术（offpump coronary artery bypass grafting，OPCAPG）可有效保持心脏跳动并避免体外的低温循环，进而具有对心肌损伤小、炎症反应轻等特点[3]，但手术操作要求较高，相关临床研究资料缺乏。本研究探讨了OPCAPG 在冠心病介入手术中的应用价值，现报道如下。

1 材料与方法

1.1 临床资料选取我院2016年6月～2017年1月拟实施择期冠脉搭桥手术治疗的90 例冠心病患者，采用随机数字表法分为体外组与非体外组，各45 例。非体外组患者年龄60～79 岁，平均（69.9±6.2）岁，其中男28例，女17例，BMI（22.9±1.8）kg/m2，冠脉病变支数：单支病变3 例，双支病变15 例，三支病变27 例。体外组患者年龄60～79 岁，平均（69.6±7.7）岁，其中男30 例，女15例，BMI（22.7±2.0）kg/m2，冠脉病变支数：单支病变1 例，双支病变19 例，三支病变25 例。两组患者的年龄、性别、BMI、冠脉病变支数比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。

纳入标准[4]：①冠心病的诊断标准参考中华医学会《冠心病的诊断与治疗指南》2014 版中的标准；②患者经冠脉造影检查或血管内超声检查发现至少有一支冠脉血管的狭窄程度＞75%；③在我院由同一组手术医生实施择期冠脉搭桥手术；④本研究获得患者的知情同意及医学伦理委员会的批准。

排除标准：①严重的心力衰竭；②肝肾功能疾病；③血液系统疾病；④伴有严重的感染、肺功能障碍；⑤甲状腺功能疾病；⑥既往有心脏手术史。

1.2 手术方法 体外组采用体外循环心脏停跳下实施冠脉搭桥手术：正中胸骨开口，主动脉及右心房插管，患者体内肝素化后，建立体外循环、降温并转机后维持患者体温为30℃～32℃，循环阻断并应用胸骨牵开器及心脏稳定器，切开冠脉前壁并置入冠脉内分流栓，大隐静脉搭桥于其他病变血管及乳内动脉搭桥于前降支；以右冠脉后降支、钝缘支及对角支分别进行远端吻合及近端升主动脉端吻合；手术结束后结束体外循环，复苏心脏后加入鱼精蛋白中和肝素。

非体外组进行非体外循环心脏不停跳冠脉搭桥术：正中胸骨开口，给予患者肝素（1mg/kg），应用胸骨牵开器及心脏稳定器，平均动脉压60～80mmHg，心率控制于60～80 次/min；心脏跳动及常温条件下进行冠脉搭桥术，相关搭桥方法同体外组[5]。

1.3 指标检测方法 取所有患者手术前后空腹静脉血，离心后分离血清，-80℃保存待检；酶联免疫法（ELISA）检测血清cTnI，全自动生化分析仪检测血清CK-MB 水平，免疫比浊法检测血清PCT 水平；酶法检测Scr、BUN 水平；采用氯硝基苯-NAG 法检测NAG 水平；心排量检测仪检测手术前后CI、LVSP、LVSWI、RVSWI 水平。

1.4 统计学方法 采用SPSS 16.0 统计软件，计量资料采用±s表示，数据统计分析采用t检验；计数资料采用χ2检验；P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者手术前后的心肌损伤相关指标 术前，非体外组和体外组的血清cTnI、CK-MB、PCT水平差异无统计学意义（P＞0.05）；术后24h，非体外组患者的血清cTnI、CK-MB、PCT 水平均低于体外组患者（P＜0.05），见表1。

2.2 两组患者手术前后的心功能指标对比 术前，非体外组和体外组的CI、LVSP、LVSWI、RVSWI 差异无统计学意义（P＞0.05）；术后24h，非体外组患者的CI、LVSP、LVSWI、RVSWI 水平均高于体外组患者（P＜0.05），见表2。

2.3 两组患者手术前后的肾功能指标对比 术前，非体外组和体外组的血清Scr、BUN、NAG 水平差异无统计学意义（P＞0.05）；术后24h，非体外组患者的血清Scr、BUN、NAG 水平均低于体外组患者（P＜0.05），见表3。

表1 两组患者手术前后的心肌损伤相关指标（±s）

表1 两组患者手术前后的心肌损伤相关指标（±s）

组别 n cTnI（ng/ml） CK-MB（U/ml） PCT（ng/ml）术前 术后24h 术前 术后24h 术前 术后24h非体外组 45 0.05±0.02 2.21±0.84 11.4±4.2 25.9±6.8 0.42±0.11 2.86±0.74体外组 45 0.06±0.03 4.02±1.15 10.8±3.6 36.1±9.3 0.44±0.15 4.00±1.15 t-1.861 -8.526 0.728 -5.939 -0.721 -5.592 P 0.066 0.000 0.469 0.000 0.473 0.000

表2 两组患者手术前后的心功能指标对比（±s）

表2 两组患者手术前后的心功能指标对比（±s）

组别 n LVSP（kPa） LVSWI（g·次-1·m-2） RVSWI（L·次-1·m-2） CI（L·min-1·m-2）术前 术后24h 术前 术后24h 术前 术后24h 术前 术后24h非体外组 45 17.6±1.3 15.8±1.4 42.5±2.9 39.8±3.0 5.52±0.51 5.17±0.46 2.40±0.79 4.14±0.96体外组 45 17.8±1.7 14.4±1.1 43.0±3.2 37.6±2.8 5.59±0.45 4.80±0.41 2.51±0.82 3.60±0.84 t-0.627 5.275 -0.777 3.596 -0.690 4.028 -0.648 2.840 P 0.532 0.000 0.439 0.001 0.492 0.000 0.519 0.006

表3 两组患者手术前后的肾功能指标对比（±s）

表3 两组患者手术前后的肾功能指标对比（±s）

组别 n Scr（mg/dl） BUN（U/L） NAG（U/L）术前 术后24h 术前 术后24h 术前 术后24h非体外组 45 49.5±7.8 51.0±8.6 4.30±0.98 4.55±0.82 3.58±0.94 3.81±0.82体外组 45 48.3±8.2 67.4±13.0 4.17±0.85 6.01±1.28 3.70±1.02 8.20±2.77 t 0.711 -7.058 0.672 -6.443 -0.580 -10.194 P 0.479 0.000 0.503 0.000 0.563 0.000

3 讨论

冠心病亦称缺血性心脏病，属于由动脉粥样硬化或动力性血管痉挛而诱发的心肌缺血缺氧或心肌坏死的心脏病。本病发病人群多为40 岁以上的中年和老年患者，临床表现为突然出现胸前区憋闷疼痛、气短、大汗淋漓、面色苍白，若得不到及时治疗极易诱发心室壁瘤、心脏破裂及心肌梗死等并发症，威胁患者的生命安全[6]。

冠脉搭桥术能够重建血运，缓解心肌缺血缺氧症状，进而预防冠脉栓塞诱发的心肌梗死；现临床体外循环冠脉搭桥术已较为成熟，但由于非生理性过程及低温外循环可促进释放炎性因子，进而损伤机体脏器功能[7]。随着医疗技术的发展，非体外循环冠脉搭桥术可避免体外循环产生的低温损伤心肌细胞，降低炎性因子水平，进而保护心肌功能，提高治疗效果并改善预后。

cTnI 主要存在于心肌，心肌缺血时迅速释放入血且在较短时间内达至峰值；CK-MB 已被证实为是重要的心肌损伤生化标志物；PCT 可诱导血液中多种成分介导全身炎症反应，属于敏感的炎症指标。本研究结果表明，术后24h 非体外组患者的血清cTnI、CK-MB、PCT 水平均低于体外组患者，提示OPCAPG 在冠心病介入术中的应用有助于减轻对患者心肌的损伤。但OPCAPG 术后仍存在一定的心肌损伤，经过分析主要有以下几方面原因[8]：①术中操作困难、暴露面及牵拉过度均可导致冠脉扭曲进而造成心肌组织局部缺血；②术中机械性刺激及顶光照射等因素可加强心肌组织代谢，进而致使心肌局部缺血，造成心肌损伤。故而，为更好地保护患者心肌组织，手术过程中需要保持良好的灌注，并注意规范合理的手术操作。

OPCAPG 能够减轻体外循环造成的机体损伤，使心脏保持持续跳动从而产生搏动性的血流，使非缺血区处于生理状态，心内膜下缺血程度轻，最大限度降低手术对心脏功能的影响。本研究结果显示术后24h，非体外组患者的CI、LVSP、LVSWI、RVSWI 水平均高于体外组患者，提示OPCAPG 在冠心病介入术中对患者心脏功能的影响更小。

此外，本研究的肾功能研究结果显示术后24h，非体外组患者的血清Scr、BUN、NAG 水平均低于体外组患者，提示OPCAPG 术可减轻患者的肾脏功能损伤，但相关机制尚不清晰，可能与对血流动力学的影响有关，仍需要深入研究证实。

综上所述，OPCAPG 在冠心病介入手术中的应用有助于减轻对患者心肌的损伤，保护心功能及肾功能。