洁净重症监护病房疑似MRSA医院感染暴发调查与对策分析

陈幼华 罗晋卿 关燕琼 黄金玲

内科重症监护病房（MICU）收治的患者均为危重症患者，基础疾病多、免疫力低、侵入性操作多，是医院感染的高发科室。国外、国内有报道ICU 医院感染发生率分别为47.0%[1]、28.7%[2]。近年来，部分医院使用了洁净病房形式的ICU，ICU 医院感染发生率明显降低；但是，如果没有规范地对净化空调系统进行维护，容易引起医院感染发生[3，4]。2017年7月18～25日某医院洁净内科重症监护病房发生了3 例MRSA 所致导管相关性血流感染暴发，调查情况如下。

1 材料与方法

1.1 一般资料 通过医院感染实时监测系统发现洁净MICU 2017年7月18～25日3 例患者血培养检测出MRSA，且耐药谱基本相同；入住时间均超过48h，均进行了床边连续缓慢血液净化治疗（CRRT）；感染时间分布较为集中，初步判断为疑似导管相关性血流MRSA 医院感染暴发。

1.2 调查方法 医院感染管理科专职人员通过查阅相关病例资料、查看患者、与科室医务人员讨论等方法明确3 例MRSA 医院感染病例的诊断，并参照2012年版《医疗机构消毒技术规范》[5]采样该MICU 的环境、医疗物品和器械、医务人员手和工作服、陪护人员和清洁工手等进行环境卫生学检测，空气则按2013年《医院洁净手术部位建筑技术规范》[6]的沉降法进行采样、结果评判、消毒前后分别采集，对比结果，查找可疑的感染途径。

1.3 感染诊断 医院感染病例的诊断参照原卫生部2011年颁发的《医院感染诊断标准》（试行）[7]。CRBSI 诊断根据中华医学会重症医学分会发布的《血管内导管相关感染的预防与治疗指南（2007）》诊断标准进行[8]。

1.4 干预措施 针对危险因素采取相应控制技术和综合措施。

1.5 统计学方法 应用SPSS 17.0 软件进行统计学分析，罹患率的比较分析采用确切概率法，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 罹患率 2017年7月18～25日洁净内科重症监护病房（MICU）共入住患者40 例，男25 例，女15 例；留置中心静脉导管23 例，发生MRSA 导管相关性血流感染3 例，罹患率为13.0%；较2016年7月CRBSI 感染率（0%，0/30）高，差异具有统计学意义（χ2=4.148，P=0.042），较2017年第二季度CRBSI 感染率（1.0%，1/97）高，差异具有统计学意义（χ2=8.842，P=0.004）。

2.2 人群分布 感染的3 例患者全部为男性，年龄分别为47 岁、64 岁、66 岁，3 例患者均为急诊直接转入MICU，3 例患者入院时2 例处于昏迷状态、1例使用镇静剂。均施行连续肾脏替代治疗（CRRT）、气管插管或气管切开、肠外静脉营养。3 例患者基本情况见表1。

2.3 时间分布 3 例MRSA 导管相关性血流感染发生在2017年7月18～25日，时间集中，3 例感染患者中心静脉留置情况、血培养结果见表1。

表1 3 例MRSA 导管相关性血流感染患者的基本情况

2.4 空间分布 MICU 共15 张床位，大厅10 张，负压病房2 个单间，独立单间3 间，3 例感染患者中2例为大厅1、3 床位，1 例为单间15 床。扩大检索时间至6月份，对入住MICU 患者MRSA 感染情况进行调查，6月1～30日检出MRSA 共6 例，均为社区下呼吸道感染，均在大厅（1、3、5、7 床）留住过、检出MRSA 菌株后分别转入3 个独立单间、2 个负压单间。

2.5 环境卫生学调查 对空气、相关的物品、器械、工作人员手等多方面进行了环境卫生学监测。消毒前采集样本108 份，多个样本检出MRSA，MRSA检出率空气为83.33%、医护人员手为16.67%、护工手为50.00%、隔离衣为33.33%、透析机表面为25.00%、床栏和听诊器均为9.09%；消毒后采集样本96 份，空气、护工人员手仍然有样本检出MRSA，MRSA 检出率分别为50.00%、50.00%，见表2。而空气标本也培养出其他多种细菌，消毒前为嗜麦芽窄食单胞、鲁氏不动杆菌、鲍曼不动杆菌、藤黄微球菌、多种凝固酶阴性葡萄球菌，消毒后为多种凝固酶阴性葡萄球菌；而且空气及工作人员手带菌量超过100cfu/cm2。

表2 环境卫生学监测MRSA 检出情况

2.6 医院感染控制情况 按照“边调查、边控制”的原则，落实了相关感染控制措施，并暂时关闭MICU，所有患者转移到外科ICU 进行隔离治疗，对MICU 的空气、环境、医疗设备和仪器、床单位等进行清洁消毒。清洁消毒后，再次进行环境卫生学监测，结果空气、护工手MRSA 的检出率仍然高达50.00%。立即组织设备、后勤等部门对MICU 的净化空调系统进行检查，发现整个净化空调系统安装在病房天花上，检修空间狭小、检修困难，造成长达几年没有对空调风机进行清洗消毒和修补更换已破损的保温材料，缺少亚高温过滤器，其他过滤器堵塞严重。利用一个星期时间对整个净化空调系统进行更换所有过滤器、保温材料，对空调水管、风机进行清洗消毒等整改措施，再次进行环境卫生学监测，结果全部标本均为无菌生长。患者重新入住MICU，1 个月内未再发生MRSA 引起的CRBSI。

3 讨论

3.1 MRSA 引起CRBSI 暴发特点 医院感染暴发是指在医疗机构或其科室的患者中，短时间内发生3 例以上同种同源感染病例的现象[9]。本次事件MRSA 感染的CRBSI 病例集中在10 天内，分离出的MRSA 药敏谱基本相同，由于医院不具备鉴定病原体同种同源的能力，单纯依靠药敏不能确定菌株是否同一克隆株[10]，不能确认为暴发；但本次CRBSI 罹患率为13.0%，高于2016年7月CRBSI感染率及 2017年第二季CRBSI 感染率，差异均具有统计学意义，故考虑此次事件为疑似医院感染暴发事件。

近年来，众多研究报道ICU 是MRSA 检出率最高的科室之一，该菌对环境有较强的适应能力，容易在医院内传播流行。此次MRSA 院感事件因素多种多样，考虑最主要的因素可能为空气污染，该MICU是十万级洁净病房，从调查发现整个净化空调系统的维护不到位，以及两次采样空气标本MRSA 高检出率、高带菌量可以印证，整个MICU 空气混浊、含菌量大，沉降在周围环境、物表的细菌增多，容易引起医院感染；其次医护人员无菌意识不强、操作不当，医生做中心静脉置管时没有专门的置管室、没有实施大铺巾、没有实现最大无菌屏障[11]，护士在维护置管口、封管以及床旁实施CRRT 全过程对链接口消毒时间短、没有用无菌巾覆盖[12]，手卫生依从性不高，这些因素都可能造成沉降在周围环境、物表的细菌通过置管口、导管口、连接管口等途径进入血流系统，引起CRBSI；再次，3 例患者为病情危重、器官功能损害、免疫功能低下，每天需要CRRT 6～24h，反复导管管口打开与连接，反复或多部位留置中心动静脉导管，导管使用时间长，侵入性操作多，暴露机会增多，都是引起医院感染的危险因素[13～15]。

3.2 控制措施、效果评价 医院感染管理科通过流行病学调查、与科室讨论确定为疑似医院感染暴发，共同制定临时的防控措施，立即报告分管院长。医院领导高度重视，马上召开了医院感染暴发领导小组紧急会议，审核防控措施，决定关闭MICU，对其进行全面的清洁消毒；清洁消毒后，采样发现空气仍然存在MRSA 高检出率，立即召开医院感染管理委员会紧急会议，分析查找原因，决定继续关闭MICU、对洁净空调系统进行紧急维修和维护，直到采集标本培养合格。清洁消毒效果合格后，患者转回MICU，并严格落实隔离措施继续治疗，2 个月内未再发生MRSA 引起的医院感染。表明此次疑似医院感染暴发得到有效控制，防控措施落实到位、有效。

3.3 经验教训 有研究表明洁净病房需要有合理的设计，以及合理正确使用、维护、监测管理，才能发挥其有效锐减空气中细菌含量的作用，达到减少医院感染发生的目的[16～18]。此次医院感染事件暴露了该院洁净病房的设计、维护、监管存在缺陷，也暴露了医务人员对感染及其预防控制规范认识不足、执行不力，对危重症患者、中心静脉导管留置和护理、多重耐药菌隔离、CRRT 全过程操作等医院感染防控重点患者、重点部位、重点环节管理不力，使医院感染风险大大增加。通过处理此次事件提示维护洁净ICU 空气洁净度、环境物体表面的清洁消毒到位、规范执行各项诊疗护理操作规程、严格遵守无菌操作技术、提高手卫生依从性、对高危患者和高危环节进行前瞻性监测，及时有效隔离感染患者，对于预防和控制医院感染至关重要。