创伤前口服阿司匹林对创伤性颅脑损伤术后患者预后的影响

张业森 苏贺先

创伤性颅脑损伤（traumatic brain injury，TBI）通常由交通车祸、器械斗殴、高处坠落等外在因素作用于头部所致，TBI 后患者多伴有颅骨骨折、颅内脑组织损伤等，治疗不及时可导致脑疝、中枢性呼吸衰竭等严重并发症而危及患者生命，手术是中重度颅脑损伤的重要治疗方法[1，2]。TBI 是导致死亡和残疾的重要原因之一，在与伤害有关的医疗费用中所占比例居第三位[3]。年龄是TBI 最重要的预后因素之一[4]。老年患者有更多的并发疾病，常服用抗血栓药物，且有较多的药物消耗量，增加了出血的风险，抗血栓药物（即血小板抑制剂和抗凝血剂）通常被作为心血管疾病的一级和二级预防药物。

阿司匹林是冠心病及脑梗死患者常规预防用药，甚至部分无上述疾病者亦口服，但作为抗血小板药物其也有一定的副作用即造成出血。本研究主要目的为根据格拉斯哥昏迷评分（GCS）将TBI 患者在入院时按损伤程度分级，观察创伤前口服阿司匹林对患者入院后临床神经恶化、死亡率和预后结局的影响，现报道如下。

1 材料与方法

1.1 一般资料 选择2016年1月～2017年6月我院收治的48 例重型颅脑损伤患者，均经颅脑CT 检查确诊。男33 例，女15 例；年龄42～72 岁，平均（52±7.4）岁。伤后至就诊时间：30min～8h，平均（2.16±0.35）h。致伤原因：高处坠落伤18 例，交通事故伤27 例，钝器打击伤3 例。其中瞳孔一侧散大30 例，双侧散大6 例，无瞳孔散大12 例。其中术前口服阿司匹林患者24 例，平均年龄（54±7.9）岁，高血压病17 例，糖尿病9 例，冠心病8 例，腔隙性脑梗死13 例，短暂性脑缺血发作5 例；未口服阿司匹林患者24 例，平均年龄（49±5.7）岁，高血压病9 例，糖尿病4 例。

1.2 治疗方法 患者入院后完善术前各项检查，及时给予抗休克、止血、给氧、脑保护等常规治疗。气管插管全身麻醉成功，患者取仰卧位，额颞处作扩大翼点弧形切口。切开头皮及肌肉，颞肌翻向颞侧，额骨颧突后关键孔钻孔一枚。铣刀铣一骨瓣，骨窗大小约10cm×10cm，咬除蝶骨嵴，下至颧弓水平，充分暴露前颅底、中颅底，术中根据情况可进一步扩大骨窗。对硬脑膜外血肿予以完全清除；对于硬膜下血肿，若张力较高则放射状切开硬脑膜，暴露额、颞叶，对硬膜下、脑内血肿及失活脑挫裂伤组织予以清除，确切止血。使用人工脑膜修补缝合硬脑膜，硬膜下常规留置引流管。术后均给予常规脱水降颅压、预防感染、脑保护等处理，急性期予以停用阿司匹林。

1.3 观察指标 观察两组患者入院时GCS（格拉斯哥昏迷）评分、术后情况、GOS（格拉斯哥预后）评分、ADL（生活自理能力）评分。

1.4 评分标准 GCS 评分：总分15 分。运动：6 分，遵照嘱咐完成动作；5 分，对疼痛刺激能够定位；4分，对疼痛刺激能够屈曲来躲避；3 分，对疼痛刺激呈上肢屈曲、下肢伸直（去皮层状态）；2 分，对疼痛刺激呈异常四肢伸展（去脑状态）；1 分，无任何反应。语言：5 分，正常对话；4 分，言语错乱，答非所问；3 分，只能说出一些（不适当）单词；2 分，只能张嘴发音；1 分，无任何发音。睁眼：4 分，无刺激自发睁眼；3 分，根据语言吩咐自行睁眼；2 分，疼痛刺激后睁眼；1 分，无任何睁眼反应。

GOS 评分：1 分，死亡；2 分，植物状态；3 分，严重残疾（有意识，但认知、言语、躯体运动有严重残疾，24h 均需他人照顾）；4 分，中度残疾（有认知、行为、性格障碍，有轻度的偏瘫、共济失调、言语困难等残疾，日常生活尚能勉强独立）；5 分，恢复良好（能重新进入正常社交活动，并能恢复工作）。

ADL 评分：总分100 分，Ⅰ级（＜20 分），极严重功能缺陷；Ⅱ级（20～40 分），生活需要很大帮助；Ⅲ级（40～60 分），生活中度自理，需要他人一定帮助；Ⅳ级（＞60 分），生活基本自理，轻度依赖他人；Ⅴ级（100 分），生活完全自理，不需要依赖他人[5]。生活自理率为ADL 评分＞40 分（即Ⅲ级及以上患者）的比例。

1.5 统计学方法 采用SPSS 19.0 软件进行统计学分析，计数资料用百分数表示，使用卡方检验；计量资料以均数±标准差（±s）表示，采用t检验，以P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组入院时GCS 评分比较 入院时评估两组患者GCS 评分，其中口服阿司匹林组GCS 评分3～5分患者13 例，6～8 分7 例，9～12 分4 例，13～15 分0例；未口服阿司匹林组3～5 分患者11 例，6～8 分8例，9～12 分5 例，13～15 分0 例。两组相比差异无统计学意义（P＞0.05），见表1。

表1 两组入院时GCS 评分比较[n（%）]

2.2 两组术后情况比较 术后24h 通过复查头颅CT 了解两组患者术后再出血量、再出血率及术后患者死亡率，发现两组患者术后再出血量、再出血率比较，差异无统计学意义（P＞0.05），但阿司匹林组患者住院期间死亡率比非阿司匹林组高（P＜0.05），见表2。

表2 两组术后情况比较（n=24）

2.3 两组出院GOS 评分比较 阿司匹林组恢复良好11 例，残疾7 例，植物生存3 例，死亡3 例；非阿司匹林组恢复良好12 例，残疾8 例，植物生存3 例，死亡1 例；预后良好率两组无统计学差异（P＞0.05），说明阿司匹林对颅脑损伤术后预后无明显影响，见表3。

表3 两组出院GOS 评分及良好率比较[n（%）]

2.4 两组ADL 评分比较 术后6 个月随访两组患者ADL 评分比较，阿司匹林组患者生活自理率为62.5%，非阿司匹林组生活自理率为58.3%，两组相比无统计学差异（P＞0.05），说明创伤前口服阿司匹林对颅脑损伤开颅术后患者生活自理能力未见明显影响，见表4。

表4 两组ADL 评分及生活自理率比较（n）

3 讨论

颅脑损伤前口服抗凝药如华法林会造成患者死亡率增加是目前学者一致认可的，也是在Meta分析中观察到的，其中华法林患者的死亡率增加高达一倍以上[6，7]。但是目前口服抗血小板药物如阿司匹林等对颅脑损伤患者的预后影响仍不确定，甚至不同研究机构的结论相反。国外一项对184 例颅脑损伤患者进行回顾性分析，伤前口服抗血小板药物并未增加伤者死亡率及致残率，但口服华法林却能增加伤者死亡率及致残率[8]。另外一项对350例颅脑外伤患者进行的研究发现，伤前口服抗血小板药物患者并未增加伤后再出血情况，但与死亡率成一定关系[9]，两项研究均一致认为未增加患者再出血率，但死亡率有所不同，导致这种没有定论的原因可能与纳入标准不同有关，特别是创伤严重、损伤部位重要的患者。本研究通过评定患者入院时GCS 评分，了解两组患者创伤情况，阿司匹林组和非阿司匹林组患者入院GCS 评分基本一致，无明显统计学差异（P＞0.05），说明两组患者在术前伤情基本类似。

头颅CT 是颅脑外伤后最重要的影像学检查，它能及时发现颅内新鲜出血及骨折，通过头颅CT检查及时跟踪复查颅内再出血情况，发现口服阿司匹林并未增加患者颅内出血量及再出血率，但其术后死亡率较非阿司匹林组高，这在一定程度上反映了患者伤前身体情况，部分患者存在冠心病或脑梗死等，也增加了患者伤后预后较差的危险性。但患者再出血率及出血量未见明显差异，说明阿司匹林组死亡率较高的原因可能不是单纯颅脑外伤的结果，而是由于其身体其他合并症引起的。但是即使这样仍然建议急性颅脑损伤期间停用阿司匹林，以防血肿扩大。

患者外伤后的伤残情况及生活自理能力是决定患者生活质量的重要指标，也是加重患者家庭负担的一个重要原因，本研究中预后的评判我们采用出院时GOS 评分和随访ADL 评分[10]，出院时GOS评分一般能反映患者近6 个月的情况，患者出院时GOS 评分显示两组患者在总体上预后无明显差异（P＞0.05）。患者半年后随访ADL 评分显示阿司匹林组患者日常独立生活能力与非阿司匹林组患者无明显差异（P＞0.05）。在GOS 评分及ADL 评分上，两组患者并未出现明显差异，说明口服阿司匹林并未增加患者伤残风险及降低生活自理能力。本研究仍存在一定局限性，即患者GCS 评分虽然无明显差异，但颅脑损伤部位不同，其预后结局也不同，特别是对于原发性脑干损伤患者[11]，而且部分患者可能合并多种疾病，以及总体病例数不多，可能也对评估产生一些影响。

综上所述，伤前使用阿司匹林的TBI 患者GOS评分和ADL 评分与未口服阿司匹林的患者并无差异，也未增加残疾率，但可能会增加患者住院期间死亡率，总体上并没有影响出院患者预后。