经皮椎弓根螺钉内固定结合伤椎骨水泥强化治疗胸腰椎骨折疗效分析

吴飞雁 刘彬 宋留红 陈涛 刘德祥

创伤所致的胸腰椎骨折以中青年最为常见，临床治疗多主张切开复位椎弓根内固定；手术以恢复脊柱稳定性及减轻或避免脊髓损伤为目的。目前手术治疗存在创伤大、出血多、并发症多、康复时间长等缺点。我院从2014年3月～2016年11月采用经皮椎弓根螺钉加伤椎骨水泥（CPC）强化治疗中青年胸腰椎骨折，取得了较好的临床疗效及社会效益，现报道如下。

1 材料与方法

1.1 一般资料 回顾性分析2014年3月～2016年11月我院收治的胸腰椎骨折患者72 例，分为观察组38 例，对照组34 例，分组采用随机、自愿原则。观察组：男28 例，女10 例；年龄21～58 岁，平均42.46 岁；道路交通伤17 例，高处坠落伤16 例，重物压砸伤5 例；骨折节段：T11 3 例，T12 10 例，L1 16 例，L2 5 例，L3 2 例，L4 2 例；骨折Denis 分型：椎体压缩骨折B 型者15 例，椎体压缩骨折D 型者12 例，椎体爆裂骨折B 型者11 例。对照组：男25例，女9 例；年龄22～57 岁，平均41.37 岁；道路交通伤19 例，高处坠落伤11 例，重物压砸伤4 例；骨折节段：T10 1 例，T11 3 例，T12 12 例，L1 12 例，L2 3例，L3 2 例，L4 1 例；骨折Denis 分型：椎体压缩骨折B 型者17 例，椎体压缩骨折D 型者10 例，椎体爆裂骨折B 型者7 例。内固定器械均采用康辉有限公司脊柱内固定器械，穿刺针采用山东冠龙医疗用品有限公司4.0mm 一体椎体成形穿刺针，植入伤椎体骨水泥，上海瑞邦生物有限公司。患者一般资料比较，差异均无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

1.2 纳入与排除标准 纳入标准：①经X 片或CT 检查诊断为胸腰椎骨折；②骨折为1 周内的新鲜骨折；③无脊髓损伤；④无手术禁忌证。排除标准：①肿瘤、TB 或骨折疏松所致的病理性骨折；②骨折时间超过1 周。

1.3 手术方法

1.3.1 观察组 全麻下取俯卧位，胸部及髂部垫枕，腹部悬空，体位复位后，用双掌在骨折椎体棘突部向腹部方向按压复位；C 型臂透视下标记伤椎上下相邻椎体椎弓根在体表投影位置；标记点切皮，空心穿刺针经椎弓根穿刺，置入导针，沿导针植入扩张套筒，C 型臂监视下拧入椎弓根螺钉，经肌间隙置入预弯后的矫形棒，椎体撑开，见椎体高度及椎间隙恢复，拧紧钉棒结合部螺钉；在C 型臂监视下按上述方法沿伤椎椎弓根穿刺并注入磷酸钙骨水泥。

1.3.2 对照组 全麻下取俯卧位，胸部及髂部垫枕，腹部悬空，以骨折椎体为中心，行腰背部正中纵形切口，沿棘突两侧剥离椎旁肌，充分暴露骨折椎体上下各一椎体的横突基底与上下关节突。确定椎弓根螺钉进钉点，开口、开路、探查、测量椎弓根钉道长度。攻丝后拧入合适长度的椎弓根螺钉。同样方法拧入另3 枚螺钉，安装预弯好的固定棒，对骨折椎体进行撑开复位固定。伤椎一侧椎弓根开口，沿椎弓根向椎体内植入人工骨，C 型臂X 线机透视骨折复位满意后，冲洗、放置引流、逐层缝合切口。

1.4 测量指标

1.4.1 围手术期参数 记录两组患者手术时间、手术出血量和住院时间。

1.4.2 腰部功能评价参数 对患者手术前、术后1天、1 周和 3 个月、取出固定前时腰部疼痛程度进行视觉模拟评分（visual analogue score，VAS）。

1.4.3 测量患者手术前和手术后椎体前、后缘高度比值及后凸Cobb 角 伤椎前、后缘高度百分比＝伤椎前、后缘实际高度/[（伤椎上位椎体前、后缘高度+伤椎下位椎体前、后缘高度）/2]×100%。后凸Cobb 角是指伤椎上位椎体上终板线垂线与伤椎下位椎体下终板线垂线的夹角。

1.5 统计学方法 应用SPSS 17.0 统计软件，计量资料以±s表示，采用独立样本t检验；计数资料用率表示，采用χ2检验。以P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

两组患者手术均顺利完成，术后均无感染、内固定失效及神经损伤发生。观察组有2 例发生骨水泥椎体外漏，但无神经症状。两组手术时间差异无统计学意义（P＞0.05）；手术出血量及住院时间差异均有统计学意义（P＜0.05），见表1。两组在术前及内固定取出前的VAS 评分差异无统计学意义（P＞0.05），两组在术后1 天、1 周及3月的VAS 评分差异有统计学意义（P＜0.05），见表2。两组在术前和术后的伤椎前、后缘高度百分比、后凸Cobb 角比较，差异均无统计学意义（P＞0.05），见表3～5。

表1 两组围手术期参数比较（±s）

表1 两组围手术期参数比较（±s）

组别 手术时间（min） 手术出血量（ml） 住院时间（d）观察组 94.16±+16.73 36.42±+5.38 9.38±2.17对照组 86.17±13.51 467.68±55.36 17.41±3.25 t 0.673 13.915 5.260 P 0.237 0.000 0.000

表2 两组术前、术后随访VAS 评分（±s，分）

表2 两组术前、术后随访VAS 评分（±s，分）

组别 术前 术后1 天 术后1 周 术后3月 内固定取出前观察组 8.56±1.76 4.31±0.46 1.83±0.27 1.03±0.26 0.62±0.12对照组 8.42±1.63 7.24±1.39 4.36±0.62 2.74±0.32 0.75±0.21 t 0.358 10.504 6.725 4.837 0.629 P 0.491 0.000 0.000 0.000 0.165

表3 两组伤椎椎体前缘高度百分比（%）

表4 两组伤椎椎体后缘高度百分比（%）

表5 两组伤椎椎体后凸Cobb 角（°）

3 讨论

随着社会发展、生活水平的提高以及脊柱内固定器械的高速发展，人们尤其是社会主要劳动力的中青年对胸腰椎骨折的治疗提出了更高的要求。探讨一种能有效减轻患者心理及生理创伤应激反应的治疗方法，促进患者快速康复，提高患者伤后对社会的适应及信心，利于患者早期回归社会、回归工作岗位，减少对社会资源造成的影响，使患者得到较好的医疗效益及社会效益。

胸腰椎骨折经后路切开复位钉棒内固定术虽能有效地重建脊柱稳定性，避免脊髓再次损伤，但此术式的术后疗效仍不满意。因为压缩椎体复位后因椎体内部空壳效应不能有效地支撑复位的椎体上终板及椎间盘组织，直至内固定取出时CT 扫描发现伤椎椎体内部仍有未长满骨组织的空壳，可能导致术后椎体高度丢失、迟发性脊柱后凸畸形，甚至出现断钉、断棒、顽固性腰部疼痛等情况[1～3]；为了避免空壳形成，在内固定术时经伤椎椎弓根向伤椎椎体内植骨增加其骨量，支撑复位的伤椎或注入骨水泥，有利于促进伤椎椎体愈合并避免空壳的产生[4～6]。磷酸钙骨水泥（CPC）具有自固化性和骨传导性，固化后其强度与人体松质骨相当并随着骨组织的长入逐步降解直至被骨组织替代，CPC 注入椎体后，不但能快速填充椎体骨折块间的间隙，稳定爆裂的骨折块，减少骨折块活动及对椎体后神经损伤的风险，能够支撑椎体，减少腰部疼痛的发生；而且骨水泥也能在其内部形成一定的空隙率，诱导新血管长入及新骨生长，修复（减少）骨折导致的空壳，促进椎体愈合。

后路切开复位钉棒系统内固定术的切口较长，因广泛剥离腰背部肌肉导致创伤大、出血多，术后患者腰背部疼痛剧烈，卧床时间、住院时间较长，不利于患者快速康复。多位学者采用椎旁入路可有效地减少对腰背部肌肉剥离及干扰，减少出血，患者术后腰背部功能有所改善[7]。随着器械及医疗设备的发展，经皮椎弓根螺钉内固定术治疗胸腰椎骨折变为可能，其采用微切口置钉，极大地减小手术创伤，减少出血量，术后疼痛明显减轻，患者治疗效果明显提高。

本研究表明，经皮椎弓根螺钉内固定结合骨水泥治疗胸腰椎骨折较后路传统内固定术在出血量、住院时间、术后疼痛方面差异有明显的统计学意义（P＜0.05）；患者术后能快速康复可能与骨水泥对骨折块的有效稳定及微创植钉避免了对腰背部组织的干扰和损伤有关；患者在术后24h 后能自主翻身、下床大小便并活动，减少了术后护理及康复的投入，患者早期活动也减少了卧床并发症的发生。本研究也证明了骨水泥在骨折愈合期间，其可有效支撑伤椎椎体，防止复位后椎体高度的丢失，与伤椎内植骨疗效相当，保证了手术效果，有效避免了内固定失效及脊柱后凸畸形的发生。因对伤椎进行了骨水泥注射，使用相应的器械及骨水泥，虽使患者住院医疗费用有一定的增加，但其能促进患者的快速康复、减轻病痛、促进患者早期回归社会，符合快速康复理念，有效减轻患者创伤后的社会负担，是中青年无神经损伤胸腰椎骨折的一种有效治疗手段，但是否值得广泛推广仍需进一步探讨研究。