预防结肠造口术后造口旁疝的研究进展

黄仁力，邹兆伟，俞金龙

(南方医科大学珠江医院普通外科，广东 广州 510282)

自2003年统计以来，我国每年新增永久性肠造口病人约10万例，目前累计超过100万例[1]。16年来，永久性造口术的实施数量在不断增长。造口旁疝，是广泛意义上的腹壁切口疝。它作为造口术的一个严重并发症，在造口人群中的总体发病率取决于随访时间、造口类型、病人基础状态和造口旁疝的定义[2]。数据表明，永久性结肠造口术后1年内发病率约为30%～40%，而2～3年内的发病率增加到50%[3]。造口旁疝不仅有着居高不下的发病率，而且其修复后复发也十分常见。目前使用Keyhole、Sugerbaker及Sandwich等主流修复方法的复发率仍有10%～28%[4-5]。造口旁疝的腹部隆起导致病人频发的造口粪便渗漏及疝本身导致的组织嵌顿会造成衣物污染、频繁更换或定制造口袋、造口周围皮肤溃烂及肠梗阻等诸多问题。这在增加病人经济负担的同时，也会引起病人情绪低落及活动受限，极大地降低病人社交及生活质量。正是如此，预防造口旁疝的发生成为临床工作者们不懈追求的目标。

一、造口旁疝病因及高危因素：病人、术者及造口护理师

(一)病人基础状态、所患疾病及生活方式

性别为女性、年龄大于60岁、体质量指数(BMI)大于25 kg/m2是造口旁疝的高危因素[6-8]。性别及年龄不仅与术前腹壁强度相关，也影响术后腹壁肌层切口的愈合或缺损速度；BMI过高会导致腹壁肌肉长期处于高张力状态引起腹壁强度减弱。其次，肥厚的腹壁脂肪或肠系膜更易引发脂肪液化等切口并发症或需要构建更大的造口环以免系膜卡压。

此外，结直肠癌、炎症性肠病、外伤导致肠切除造口术后造口旁疝的发病率不尽相同。结直肠癌作为造口旁疝的高危因素[9]，是由于长期癌症消耗或癌症腹壁转移引起腹壁强度下降所致。其次，能造成腹压增加、腹壁肌肉强度减弱或切口愈合不良的相关疾病，包括慢性阻塞性肺疾病，良性前列腺肥大，糖尿病，肌肉骨骼合并症等，都会提高造口旁疝的发生率[2]。最后，一些长期生活方式也会影响造口旁疝发生，包括长期吸烟史、工作方式及锻炼习惯等。

(二)临床工作者的决策

临床工作者对于病人造口旁疝发生率的影响贯穿整个围术期及术后康复的过程。其中包括术前的宣教、肠道准备及抗生素的使用，术中各类影响造口旁疝发生率术式的抉择；术后造口康复指导、造口旁疝的早期诊断及保守治疗等。

(三)造口功能性相关因素

由于造口贯穿着腹部及外界，腹壁完整性遭到破坏，并且腹内压的持续存在及造口排便的腹壁冲击力，使得疝的形成是必然的。这些因素是存在造口时不可避免的。

上述的各类影响因素不仅仅贯穿于整个围术期，更是存在病人术后的康复过程中，所以临床工作者需要在术前、术中、术后以及出院后康复期中进行抉择与指导，并且关注造口旁疝的早期诊断去预防造口旁疝发生及进展。

二、术前的预防措施：腹壁强度评估与肠道准备

需要实施造口术病人的手术类型一般为限期或急诊手术。因此，病人基础状态调整幅度不大。临床工作者需要在术前对病人腹壁强度进行评估以指导造口术的选择或其他干预因素的实施。最后对于择期或限期手术的病人，术前需要进行充分的肠道准备以降低造口肠管通过腹壁时不可避免形成的潜在感染风险。疾病控制中心(Centers for Disease Control)建议非梗阻病人使用复方聚乙二醇进行术前12 h的导泄以减少造口部位感染所导致的切口愈合不良及缝线断裂引起疝的形成[10]。

三、术中的抉择：避免造口的实施，优化造口的方式及预防性补片置入

(一)保证原发病手术规范切除的同时避免永久性造口术的实施

无论外科医生如何加固肌层，封堵缺损，造口所导致的腹壁的不完整性是必然存在的，因此疝的风险也会一直存在。所以，外科医生应该通过改进手术方式来避免实施永久造口术。例如近年来经自然腔道取标本手术(NOSES)或经肛门全直肠系膜切除术(TaTME)等新术式的开展实现了低位直肠肿瘤R0切除及原位吻合[11]。

(二)造口术的选择

造口术具体实施的各个措施对腹壁解剖的影响与造口旁疝的发生发展密切相关。规范造口术的实施不仅能降低造口旁疝的发生率，同时作为单纯手术操作，相比于预防性补片置入，在节省补片等耗材的同时避免引起补片植入的相关并发症。

1.腹膜外途径造口术明显优于传统经腹直肌直接脱出式造口术 1958年，Goligher和Sames首先报道了腹膜外造口术可以预防造口旁疝[12]。Lian等[13]的荟萃分析显示，在腹膜外造口病人中，造口旁疝的发生率显著降低，经腹直肌途径可能是引起造口旁疝的一个重要的独立危险因素。同时近来的研究也揭示了腹膜外造口具备预防造口旁疝发生的作用[14-16]。这两种造口方式在造口旁疝形成中的确切作用机制尚不清楚，可能是因为经腹直肌造口时脱出肠管所造成的腹膜与腹壁缺损位于同一受力方向，腹压增加时，缺损的腹膜并未起到缓冲作用，将作用力直接施加于腹壁肌肉层，引起肌层肌丝的纵向撕裂，使得腹壁整体支撑强度迅速下降而诱发造口旁疝。而腹膜外造口的造口肠管经腹膜外潜行一段后，把造肠管固定于侧腹壁，其次腹壁缺损部分的腹膜可起到类似于补片的Sugarbaker修复方式[17]。然而此类证据多来源于回顾性研究，这也需要一个多中心、随机、对照试验来验证和进一步解释。

2.造口的腹壁位置 传统经腹直肌造口相比于腹直肌旁并不具备优势，反而破坏前腹壁的完整性。造口位置首选在前腹壁中病人可直视并可触及的位置，且周围的皮肤无阻碍造口袋黏合的皱褶或瘢痕[18]。传统观念认为经腹直肌造口有助于预防造口旁疝。该结论来自一项早期对造口病人长达20年的随访观察[19]，随访结果显示经腹直肌造口并发疝发生率显著低于腹直肌外侧造口。原因在于腹直肌可以延缓腹壁缺损速度且对造口排便存在一定的控制作用。然而，随着研究进展，发现经腹直肌造口病人复查时存在腹直肌前后鞘不同程度的缺损，而在腹直肌外侧造口病人维持了腹直肌及前后鞘的完整性，使前腹壁破裂最小化。Hardt等[20]纳入761例病人进行荟萃分析来评估经腹直肌造口与经腹直肌旁造口发生造口旁疝的风险[20]。结果表明，这两种方法导致的风险差异并没有统计学意义。不过此项荟萃分析中纳入研究的病人并没有统一的诊断标准及手术方式，极大影响研究汇总结果的内在效度及可信度。再者，Hardt等[21]通过回肠的暂时造口还纳来观察这两种造口方式的造口旁疝发生率。结果也提示这两者之间差异并没有统计学意义。该研究优势在于能够更准确直观地观察亚临床造口旁疝，不过此研究随访时间只有半年，腹壁的缺损程度差异在此段时间内可能并未能呈现。而在一项随访时间为14个月的前瞻性队列研究中，腹直肌外侧定位造口术(LRAPS)相比于经腹直肌造口术，造口旁疝的发生率明显下降[22]。综上所述，在此类研究中可以明确的是：相对于经腹直肌外造口，经腹直肌造口并不能有效预防造口旁疝。反而经腹直肌造口破坏了前腹壁的完整性，成为远期引起造口旁疝的一个高危因素。

3.造口术腹壁操作及固定方法 对造口旁疝的发生发展影响的证据不足，需要进一步探索与证实。一般情况下，经腹直肌造口首先在选定的造口部位采用圆形切口创建造口环。其次钝性分离皮下脂肪层，暴露腹直肌前鞘并十字切开。随后将腹直肌以垂直于肌丝方向作纵行切口分开，暴露后鞘，纵行切开后鞘及腹膜。最后拖出造口肠管固定于腹壁。首先，当造口环直径大于3.5 cm时造口旁疝的发生率会明显提高[23]，所以造口环应当在不影响造口肠管血运的情况下尽可能小。但由于病人个体差异性太大，外科医生难以准确地把握造口环的大小是否卡压肠管系膜或脱出时的撕裂，通常选择倾向扩大造口环。不过外科医生尝试使用管状吻合器来准确测定造口环的大小，同时将补片放置于吻合器中，将其均匀固定于腹直肌上来增加腹壁强度，研究随访1年未出现造口旁疝病人[24]。但额外吻合器不可避免地导致医疗费用的增加，对于所有病人都使用此类方法确实会导致过度医疗。此类方法需要完善病人风险评估以确定受益人群，这也有助于制定未来的操作指南。另外，该术式仍存在一些问题，一是缺乏远期随访的结果以明确造口旁疝及相关补片并发症的发生率。二是对于紧密固定于腹直肌内的补片，一旦发生波及补片的感染导致补片需要去除时，这会对腹壁肌肉造成更严重的损害。此外，腹直肌的十字切开也是增加造口旁疝分险的操作。关于造口肠管与腹壁的固定方式，并未有文献指明最佳方法，大多数研究把它视为无关变量将其统一化，比如固定的层面，各层缝线的类型及密度等一系列的因素，这些因素是否也会对造口旁疝发生造成影响，也需要随机对照实验去探索与证实。

(三)预防性补片植入

推荐实施，但需要注意个体化差异: 造口旁疝作为一种特殊的切口疝，大多数的危险因素或者明确的病因共同导致造口肠管附近腹部结构的薄弱与缺损。补片成为当今修复的主要方法，但是由于造口的存在，并不能完全做到对缺损处的封堵。这就导致修补后的高复发率。因此，临床工作者提出在建造永久性结肠造口术期间使用预防性网片加固腹壁以降低造口旁疝的发生率。众多荟萃分析表明该方法能起到明显预防作用[3, 25-26]。欧洲疝学会发布的造口旁疝指南中强烈建议在建立选择性永久性结肠造口术时使用预防性合成不可吸收网片，以减少造口旁疝的发生率[23]。但是使用补片预防修复过程中，该指南对于补片具体使用细节并未推荐规范的实施方案。

1.植入补片的大小、形状及层面 无规范做法，需要实施个性化方案。但是需要关注补片置入的不良反应。

预防性补片植入的覆盖范围并未达成共识。在造口肠管旁放置补片，理论上覆盖范围越大，造口旁疝的发生率也会相应减少。但造口旁的不适及疼痛感会因补片增大而明显提高。其次，补片感染的概率也与放置补片面积相关。至于预防性植入补片的形状，一般选择在补片中心打孔后套入造口肠管后固定。其次还有一体化的3D隧道补片也在预防治疗中得到运用[27-28]，但未有研究对这类研究结果进行对比。另外，在造口术补片放置中存在四个层面：腹直肌前层(Onlay)、腹直肌层(Inlay)、腹直肌后层(Sublay)及腹腔内补片植入(intraperitoneal onlay mesh，IPOM)。各层面放置造口旁疝的发病率未见对比研究。腹直肌前层及腹直肌层较浅，补片引起的腹部不适感及疼痛更加强烈，且造口感染较易波及补片，并且放置于腹直肌层可能进一步破坏腹壁完整性。腹直肌后层作为补片放置的常规位置，病人耐受程度较好，不过通常补片固定效果不佳。最后对于腹腔内补片植入，往往会引起造口肠管与腹腔内脏器的粘连，造成严重的肠梗阻等一系列的并发症。

2.补片的类型(包括材料) 不可吸收补片在预防造口旁疝中占据主导地位，生物补片的兴起提供了新的选择。抗菌或防粘连涂层等加工补片材料需要进一步证据证明其利弊。

大多数补片为不可吸收材料，少数则使用生物可吸收材料或复合材料。不同补片材料对比数据大多数来自回顾性病例中，它们之间的对比缺乏可靠的证据[29]。虽然生物修复材料与某些聚合物材料的性能相似，在前期运用时，由于生物材料感染的不耐受性使其在清洁-污染环境中进行疝修补这一措施存在争议[30-31]。但近年来的荟萃分析及前瞻性研究中显示[32-33]，进行预防性造口后使用聚丙烯等不可吸收材料与使用复合材料或生物材料的补片植入的造口旁疝发病率以及感染迹象之间差异无统计学意义。再者，由于补片放置于腹膜内或直接接触造口肠管，非防粘连材料或无涂抹防粘连涂层放置未涂覆的补片置于腹膜内易导致粘连，且存在较高的肠壁侵蚀或管腔狭窄等风险。另一方面，抗菌性能也成为造口术中预防性植入补片材料的一种需求。补片的抗菌涂层是其中的一种方案[34]，对现有的补片涂抹或浸泡具有抗微生物黏附或者抗生物膜形成的物质，以防止细菌黏附和在植入物表面上形成生物膜已达到局部补片抗菌的效果。在进行补片涂层加工时，应做到补片局部具备一定时间的抑菌或杀菌效应的前提下不影响补片的力学性质及组织整合效果，并且在具备良好的生物相容性的同时对人体无毒副作用。

综上所述，尽管存在争议[35]，但根据循证医学的证据分级及推荐强度，造口预防性补片的植入已为循证医学中推荐分级的评估、制订与评价(GRADE)方法的高等级推荐的做法[23]。由于个体化差异存在，预防性补片的疗效评估的结果不仅仅局限于预防造口旁疝，更是需要关注补片植入后的不良反应或并发症以改善病人生活质量，减少造口护理等作用来进行补片的材料类型或大小形状等的分析抉择，才能使植入后的获益最大化。

四、术后通过对造口病人进行积极引导，维持病人腹部肌肉的锻炼及健康的生活方式，对病人造口旁疝的发生发展效果明显

实施造口术后，外科医生不仅需要关注原发病的诊治，更要注重病人基础疾病的管理，如慢性咳嗽，良性前列腺肥大等引起腹压增加的疾病，应鼓励病人专科就诊，积极控制相关症状的发作频率或持续时间；其次，腹壁肌肉的康复训练加强是预防造口旁疝最重要的一环。一旦病人过度担忧自身活动引起造口脱垂等疾病，就可能成为恐惧术后康复锻炼的根源所在。腹部肌肉的薄弱是造口旁疝发生的高危因素之一[11]。且病人缺乏锻炼通常导致体重的减轻或过重，不仅会引起腹壁薄弱，更可能会增加患糖尿病、心脏病、中风和阿尔茨海默病等疾病的患病风险。对于造口病人而言，他们更加适合进行如同普拉提式的舒缓型运动及拉伸型卷腹等运动[36]，并且无特殊基础疾病病人于术后3～4 d可以开始进行温和的腹部运动[37]；同时鼓励病人使用腹带等腹部支撑工具，减少病人腹部肌肉承受的腹压或牵拉张力。最后，临床工作者也必须将病人的心理健康、社会功能恢复等纳入康复训练中。临床工作者让病人从心理上认可这类运动不仅可以促进康复，还能消融病人与正常人的之间的心理隔阂。这种康复训练对病人心理健康、疾病康复及预防都起到了重要的作用，同时也有助于病人保持长期良好的医从性，达到降低造口旁疝发生风险的目的[37]，最终实现“预防疾病”及“恢复生活”两大目标。

五、定期复查及早期诊治

对于实施永久性造口旁疝的病人而言，定期复查CT能够较好地诊断病人是否存在造口旁疝，同时也能评估肿瘤复发及转移情况。CT检查不足在于病人处于仰卧位进行检查，对与亚临床的造口旁疝病人未能显示出准确的诊断信息。而超声内镜(EUS)不受病人体位的影响，同时可以动态(深吸气屏气)观察来准确亚临床造口旁疝[38]。但是EUS未有足够研究数据明确造口旁疝诊断的敏感性及特异性。此外，EUS也存在观察者经验不足、受诊断医师的主观影响较大等缺陷。因此，CT扫描仍是亚临床造口旁疝的主要诊断方法。

早期的造口旁疝病人大多数不会出现明显的不适感及临床症状，所以是否需要外科手术修补也存在争议。虽然造口旁疝一旦进展，就会出现一系列的肠梗阻、渗漏等并发症，但造口旁疝修复手术的手术打击及修复后的高复发率也是选择保守治疗的原因。对此，研究者们进行造口旁疝保守治疗病人和手术治疗的病人进行一系列的随访评估，结果发现，对于没有并发症或者无日常生活困扰的病人而言，非手术治疗在各个方面优于手术治疗，一旦出现绞窄、梗阻或者严重影响日常生活或者社交，实施造口旁疝修复手术的具有更优的临床结果[39]。

六、小结

造口旁疝是个多病因共同作用的高发难治性慢性疾病。在生活上引发的不便及修复的困难导致经济上的巨大损耗以及社会属性的缺失使得预防成为重中之重。识别造口过程前、中、后的危险因子，也是一级预防的过程，是临床工作者首先应该关注的重点。上述的各种危险因素可以归纳为较高的腹内压和薄弱的腹壁相互作用的结果。因此，造口前进行病人腹壁造口旁疝发生风险的评估来指导造口术的实施及术后对病人高危因素的纠正起到非常重要的作用，但是目前并没有一种有效的术前评估方法来指导造口术的整个实施过程。所以，整理现有的证据来制定评估表是造口旁疝预防过程中必不可少的。在造口术的实施过程中，腹膜外途径造口及预防性补片放置已经得到认可与推荐[23]。但需要注意的是临床工作中面对的是特殊的个体而不是统计学上的群体。这类措施是否起到收益性的回报还是需要临床工作者做到个性化的取舍。其次对于术后的病人，有明确的造口旁疝危险因子的病人应尽可能去纠正。此外，临床工作者的院外指导及鼓励病人腹部核心肌肉的特殊化锻炼也是造口旁疝预防过程中十分重要的一环。在最重要的第一级预防实施完成后，早诊断早治疗则成为关注的重点。定期复查做到早期发现亚临床状态的造口旁疝，早期干预性的保守治疗如腹带加压，造口支撑器具的运用以阻止或延缓病程进展。最后，一旦造口旁疝对病人心理或生理上产生较大影响，或合并造口的急性并发症时，为防止病情恶化，应尽早行手术进行修补治疗，以促进病人身心方面早日康复，并且尽可能地保留其社会劳动价值的能力。