一种新的空肠营养管置入方法

吴轲，曹英豪，李航，刘兴华，李疆，刘科，邓胜和，张冬菊，蔡开琳

(华中科技大学同济医学院附属协和医院胃肠外科，湖北 武汉 430022)

经空肠营养管给予肠内营养能改善危重症病人，如食管胃手术后并发症、上消化道梗阻、重症胰腺炎及胃瘫等病人的预后[1]。空肠营养管可通过手术及非手术方式放置。非手术方式中内镜辅助的方法具有直观、可靠和成功率高的优点[2]。胃镜下异物钳夹持法是使用最多的内镜辅助方法[3]，但因为需要使用异物钳夹持营养管头端并送至十二指肠降部以远，故操作相对复杂，耗时较长，且在胃镜退出时容易把营养管带出，导致置管失败。华中科技大学同济医学院附属协和医院2013年1月至2017年12月经过不断摸索掌握了一种简便快速的插管方式，即导丝引导下使用鼻胆引流管经结肠镜附件管道置入空肠的方法，使得直径8.5 F的鼻胆管能快速而正确进入屈氏韧带以下空肠，作为空肠营养管使用，从而达到肠内营养支持治疗的目的。

资料与方法

一、一般资料

选择2013年1月至2017年12月需放置空肠营养管的病人共120 例，其中，男性83例，女性37例; 年龄为28～85岁，平均67岁。其中重症胰腺炎63例，上消化道梗阻34例(均为幽门及以远部位梗阻)、食管胃手术后并发症16例及胃瘫7例。其中80例病人为经结肠镜活检孔钳道置入鼻胆引流管至空肠(简称鼻胆管组)，另40例病人为胃镜下异物钳夹持螺旋胃管法(简称螺旋胃管组)。

二、仪器与材料

导丝(Boston Scientific 公司，Hydra Jagwire，直径0.035 in， 长度450 cm)，鼻胆管(直径8.5 F，长235 cm) ，螺旋胃管(直径8～10 F，长140 cm)，异物钳及一次性吸痰管，结肠镜选用Olympus PCF-Q260AI。

三、置管方法

胃镜下异物钳夹持螺旋胃管法：经鼻置入螺旋胃管到胃腔。胃镜进入胃腔，使用异物钳夹住螺旋胃管头端，随胃镜通过幽门直至十二指肠降部，用异物钳将螺旋胃管尽可能地送到十二指肠降部以远,松开异物钳,缓缓退到胃腔。胃镜下观察螺旋胃管无退出。如此反复3～4次。确保鼻螺旋胃管远端尽可能位于十二指肠降部以远且胃腔内没有打折或盘旋。螺旋胃管注生理盐水,顺畅。小心退出胃镜，防止退胃镜时带出螺旋胃管。

经结肠镜活检孔钳道置入鼻胆引流管法：结肠镜经口插至胃腔，先端部达十二指肠降段后，拉直镜身，再循腔进镜通过十二指肠降部和水平部，直至空肠上段；对于上消化道梗阻的病人，即将内镜置于梗阻近端；体外使用生理盐水润滑导丝，鼻胆管管身及管腔，将装配好的鼻胆管及导丝插入附件管道；在内镜直视下经附件管道将导丝插至视野以远30 cm，观察导丝无折回后循导丝深插鼻胆管至视野以远30 cm；继续向前插鼻胆管并退镜，结肠镜退至胃内后可拔除导丝，然后边插鼻胆管边退镜，此过程中观察鼻胆管是否从十二指肠脱出回到胃腔，确保鼻胆管位置相对固定的情况下将结肠镜退出口腔；最后以吸痰管和导丝配合将鼻胆管经口腔转鼻腔引出体外固定，接上鼻胆管接头，检查鼻胆管是否通畅。

该研究已通过医院伦理委员会批准，病人知情同意并签署知情同意书。

结 果

一、鼻胆管放置情况

120例病人均全部成功置入营养管于空肠上段并顺利行肠内营养；病人在置管过程中耐受性良好，所有病人均一次放置成功。螺旋胃管组比鼻胆管组：置管时间为15～60 min比5～30 min，平均30 min比15 min，平均置管深度为(95±10)cm 比(120±10)cm；置管后所有病人对肠内营养耐受良好，病人营养状况得到明显改善，无因不适或不能耐受留置营养管而需拔管者；无一例出现穿孔、消化道出血及腹痛等并发症。

二、管饲效果

留管时间最短8 d，最长90 d；置管当天即可滴注5%葡萄糖氯化钠注射液，次日滴注肠内全营养制剂或牛奶、米汤及果汁等流质食物。直径为8.5 F的鼻胆管，其管腔内径约2.8 mm，接近常规鼻肠管的内径(3 mm)，故能通过常规的肠内营养制剂，且鼻胆管质地相对硬，不易扭结和打折，也不易堵管。若出现堵管，也可以使用导丝尝试疏通。

此方法放置营养管并进行肠内营养后，所有病人对肠内营养耐受良好，无因不适或不能耐受留置营养管而需拔管者，未发生穿孔、消化道出血、误吸及代谢紊乱等并发症，且营养状况明显改善。

讨 论

对不能经口进食病人可采用肠外营养及肠内营养治疗，但长期肠外营养容易引起肠黏膜萎缩及肠屏障功能受损，影响肝脏功能，导致消化道菌群异位并增加感染风险[4]。肠内营养则既能提供全身营养支持，同时兼顾保护肠黏膜屏障，利于肠道功能恢复，且操作简便，费用相对低廉[5-7]。但对于不能经口摄入肠内营养的病人，特别是食管胃手术后并发症、上消化道梗阻、重症胰腺炎及胃瘫、无胃蠕动或胃动力减弱等病人，需要将营养管置于空肠近侧段才能进行肠内营养的输注[8-9]。

常用的空肠营养管置管方法有以下几种，分别为手术、盲插法、X线透视下置管、带线捆绑法和内镜辅助法。手术置管创伤相对大，且对非手术病人不适用；盲插法侵袭性小，但耗时长，成功率低，不适用于胃动力障碍者；X线透视下置管成功率高，但难以床边进行，且需在放射环境中工作，不适用于术后解剖变异及重症不宜搬运的病人；带线捆绑法由于缝线较软需要精细的配合，对助手要求较高[10]；内镜辅助下置管是成功率最高的方法，且具有创伤小、可床边操作、无放射线且简单快捷的特点[11-12]。

目前已报道的多种内镜辅助下置管法中，最常见的为胃镜下异物钳辅助法：异物钳经胃镜工作通道穿出后夹住鼻肠管头端随胃镜送入。其缺点是：需异物钳夹住营养管头端，先送入至十二指肠降段，将胃镜退回至胃内后再次钳夹营养管送入十二指肠，反复多次，费时较长；钳夹营养管后对胃镜视野有一定影响；反复大幅度推进容易导致空肠营养管在十二指肠内打折，若用力不当容易致管身损坏；坚硬的异物钳增加操作所致肠腔穿孔的风险；内镜下反复准确钳夹营养管，过程较长，操作较复杂，成功率低；退镜时营养管较易同时脱出十二指肠至胃内，而胃镜退出较难发现。另外还有经胃镜活检通道导丝留置法：经胃镜工作通道插入导丝至十二指肠远端或空肠；保留导丝退出胃镜后，导丝由口腔转向鼻腔引出，经导丝将营养管插至目的位置。缺点是非内镜直视下完成置管；导丝易在胃腔内打圈；营养管置入时导丝易滑出；有时需在透视下放置，其一次成功率有限[13]。

与以往多种方法相比，笔者使用鼻胆引流管经结肠镜附件管道在导丝引导置入空肠的方法有诸多优点：①未采用异物钳，避免了异物钳坚硬的头端反复进入胃及十二指肠，最大限度避免了空腔脏器穿孔的发生。②操作简便，可床边直接置管，所需时间短，病人耐受良好，未发生置管并发症。③使用鼻胆管作为营养管，则可通过活检管道直接插入，利用镜身做支撑，避免了胃镜方法中营养管置入时，营养管或导丝在胃内及十二指肠腔内的打折、成袢。④以鼻胆管代替鼻空肠营养管，鼻胆管管径较细小，可直接通过内镜钳道放置，保证了快捷和成功率，且病人咽部耐受性好；坚韧适中，插管方便，不易出现折管情况；前端有猪尾状环，导丝退出后即成袢，不易移位；直视下完成置管后可不需X线证实管腔位置，避免放射线。⑤利用内镜的长度和导丝引导将营养管一次性插入至空肠上段，最大限度地将营养管放置在30 cm以远；置管全程营养管始终在活检管道中，避免了退出内镜时营养管脱出。⑥导丝引导法更有利于营养管通过梗阻段，对上消化道梗阻病人更为适用。⑦前端有多个侧孔，不易发生堵管，放置完成后即可行早期肠内营养，我院病例中最长留管90 d，均未发现阻管；即使出现管腔堵塞，也可通过置入导丝疏通。

有学者通过胃镜使用与笔者相似的方法放置空肠营养管[14-16]，但相比结肠镜，胃镜镜身较短，故较难进镜至空肠上段，临床实际应用较困难。

通过对80例使用鼻胆引流管经结肠镜附件管道在导丝引导置入空肠法的应用，我们体会如下：①充分利用结肠镜镜身的长度，尽量将先导部插至十二指肠降段，然后拉直镜身，再进镜至空肠上段，结肠镜进入十二指肠后应尽量深插，或靠近梗阻的近段，便于后面的操作。②如遇导丝插入不畅，勿硬插，可退出少许导丝，捻动导丝，改变导丝方向后再插；应防止头端折返，必要时可退出少许，再进一段，波浪样前进；退出导丝时，应顶住鼻胆管防止鼻胆管移位。③导丝插入视野以远30 cm后再沿导丝置入鼻胆管，为视野外鼻胆管的置入提供导向和支撑。④导丝退出鼻胆管后可适当推送鼻胆管，有利于鼻胆管远端成环，此时鼻胆管仍在内镜直视下，较少发生近端弯曲成袢的情况。⑤应充分水润滑鼻胆管及导丝，减少送管、拔导丝时的阻力，避免营养管拖出。⑥退镜的速度应注意与送进鼻胆管速度相同步，保持鼻胆管位置相对固定，防止退镜力量过大、速度过快导致鼻胆管向上移位；退镜快出口腔时，助手右手应扶住镜端，左手固定住出口腔的鼻胆管，防止内镜带出鼻胆管。⑦退镜时助手应托住镜身，掌握好退出内镜和导丝时与鼻胆管的反向运动，避免悬垂的镜身带出鼻胆管。⑧安置成功后可不行X线确定位置，直接使用，可适当剪短体外多余管段。⑨拔除鼻胆管时，一般不需借助导丝即可完成。

总之，使用鼻胆引流管经结肠镜附件管道在导丝引导置入空肠法是一种快速、简便、高效且安全的空肠内营养方法，同时便于护理，病人易于接受，值得临床医师推广使用。