脾叶动脉结扎联合止血纱布填塞在脾破裂中的应用

倪忠鹏,张昕辉,刘养岁,李正臣,赵新,王晓川

(1.徐州医科大学研究生院，江苏 徐州 221004；2.徐州市中心医院肝胆外一科，江苏 徐州 221002)

以往面对脾破裂病人时外科医生常首选全脾切除术，当前，保脾倍受重视[1-2]，各种保脾方式屡见报道。我们于2013年3月至2018年5月开展了脾叶动脉结扎联合可吸收止血纱布填塞保脾法，共计22例病人行保脾术，均获得成功，现回顾性分析其临床资料，并与同期51例全脾切除者做对比，以探寻一种简单有效的保脾术式。

资料与方法

一、一般资料及纳入排除标准

以我国天津第六届全国脾脏外科学术研讨会4级法[3]为标准：Ⅰ级:脾被膜下破裂或被膜及实质轻度损伤，手术所见脾裂伤长度≤5.0 cm，深度≤1.0 cm。Ⅱ级:脾裂伤总长度>5.0 cm，深度>1.0 cm，但并未累及脾门，或脾段血管受损。Ⅲ级:脾破裂伤及脾门或脾脏部分离断或脾叶血管受损。Ⅳ级:脾广泛破裂，或脾蒂、脾动静脉主干受损。

选取2013年3月至2018年5月徐州市中心医院收治的脾损伤病例共73例进行临床回顾性研究，根据治疗方式的不同进行分组：保脾组22例，男性13例，女性9例；年龄(42.05±16.15)岁，年龄范围为16～69岁；脾损伤Ⅰ级者1例，Ⅱ级者14例，Ⅲ级者7例；其中医源性损伤6例，交通伤9例，坠落伤5例，击打伤2例；实行的是脾叶动脉结扎联合可吸收止血纱布填塞压迫法。切脾组51例，男性35例，女性16例；年龄(45.10±15.04)岁，年龄范围为18～75岁；脾损伤Ⅱ级者4例，Ⅲ级者19例，Ⅳ级者28例;其中医源性损伤3例,交通伤32例，坠落伤13例，击打伤3例;实行的是传统脾切除术。73例病人中均存在左上腹外伤史或手术中损伤脾脏的情况，术后均可明确诊断为脾破裂。两组病人性别、年龄、致伤原因差异均无统计学意义(均P>0.05)。本研究已经我院医学伦理委员会批准。

根据病人的脾损伤程度及全身情况选择不同的术式。本研究纳入的73例病人均符合以下标准。保脾组纳入标准:①经彩超、CT明确诊断脾破裂者;②脾损伤为Ⅰ、Ⅱ级以及部分Ⅲ级者;③自愿加入本研究并签署知情同意书;④非手术治疗无效者。切脾组纳入标准:①经彩超、CT明确诊断脾破裂者;②自愿加入本研究并签署知情同意书;③非手术治疗无效者；④术中探查脾脏后行保脾术困难较大者。排除标准：①合并有其他脏器损伤或颅脑损伤等情况;②严重心肺功能不全者;③可保守治疗保脾者;④不可耐受手术者。

二、手术方法

保脾组采用脾叶动脉结扎联合可吸收止血纱布填塞压迫的方式：全麻后左侧腹直肌切口进腹，吸尽腹腔内积血，充分显露脾门及脾蒂，无损伤血管钳暂时控制脾蒂，注意不要损伤脾脏动静脉，游离出脾动脉后暂时阻断脾动脉，松开脾蒂，使静脉血回流以增加血容量，此时可以看到出血明显受到控制，冲洗腹腔后寻找出血点，然后打开部分脾肾韧带、脾胃韧带，在充分暴露出血点的前提下尽量减少对脾周韧带的损伤，尤其是胰尾区，以减少手术的创伤预防术后发热发生，游离脾门处，寻找二级脾蒂，也就是脾脏的上下极血管(脾叶血管)，根据出血部位与血管供应支的关系暂时阻断相应的脾叶动脉，可见出血得到控制，并出现相应的缺血界限，尽量于近端结扎相应的脾叶动脉，观察出血情况，必要时可以进一步分离并阻断脾段血管以控制出血，结合实际情况决定是否进一步游离脾周韧带，可吸收止血纱布填塞裂口，脾脏横断面大者，可适当进行缝合修补，应轻拉慢打，避免二次损伤，查无活动性出血后于创面附近放置多孔引流管，逐层关腹。脾切除组进行常规全脾切除术。

三、观察指标及检查方法

对比两组病人手术时间、术中出血量、住院时间、引流管拔除时间、术后1周血小板计数(PLT)、术后发热及术后血栓形成情况。其中，术后发热定义为术后第3天后出现的发热，温度>38.0 ℃，包含感染、血栓以及不明原因所导致的发热；术后血栓形成则将门静脉系统血栓(PVT)、下肢深静脉血栓以及下肢肌间静脉血栓均计算在内。

四、统计学方法

结 果

我们对73例病人进行随访，时间为3个月至5年不等，收集相关病例资料后进行分析比较，具体情况如下。

一、两组病人手术情况的比较

两组病人在手术时间、术中失血量方面差异无统计学意义(均P>0.05)(表1)。

表1 两组病人手术情况的比较

二、两组病人术后情况的比较

两组病人的术后住院时间、引流管拔除时间、PVT、下肢深静脉血栓、下肢肌间静脉血栓等情况在统计学上并无明显意义(均P>0.05)，保脾组在预防术后发热、总体血栓形成情况以及降低脾切除术后血小板的上升等方面具有明显的优势，差异具有统计学意义(均P<0.05)(表2)。

表2 两组病人术后情况的比较

三、两组病人其他情况

两组病人于术后部分病例有不同程度的腹腔或脾周(脾窝)积液，在保持引流通畅的基础上予以对症治疗，症状均很快缓解，此外，保脾组术后有1例出现局部低密度灶，考虑为局灶性的脾梗死，于3～6个月随访期间逐步缓解，无脾脓肿发生。

讨 论

脾脏位于人体的左上腹部，血运丰富，质地脆弱，易受外伤致大出血，危及病人的生命[4-5]。随着对脾脏研究的逐步深入，脾脏的重要性已为人所熟知，其具有抗感染、抗肿瘤、产生凝血因子等功能。脾脏的切除会带来一系列并发症，对身体的体液免疫、内分泌调节造成不良影响，国内外关于全脾切除后凶险性感染(OPSI)、糖尿病和动脉粥样硬化等风险性增加的报道也是屡见不鲜[6-9]。基于此，外科医生面对脾破裂病人的时候已不再是传统的“一刀切”，更注重“优先保脾”，面对Ⅳ级损伤的病人，临床上仍应选择全脾切除术，对于Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ级损伤者，应综合性地评估年龄、血流动力学、一般情况，有选择性地行保脾手术治疗，不可强行保脾[10]。

保脾术式种类繁多，最常用的是：生物胶粘接，缝合修补，脾动脉结扎，脾动脉栓塞，脾部分切除术等。我们既往开展过缝合修补术，有时术中会发生缝线割裂伤，止血的效果并不确切，使我们在手术结束后会缺乏“安全感”，总是担忧术后出现再次出血，部分病例甚至因缝线割裂加重脾脏出血而最终被迫行全脾切除术，未能取得满意的临床效果。在脾部分切除术的报道中，脾叶动脉的结扎常作为其中一个步骤被提及，关于单纯的脾叶动脉结扎术[11-12]报道较少，我们考虑脾部分切除术时脾脏部分横断，不异于受到一次严重脾横断伤，并且脾部分切除术难度较大，对术者要求较高，也会致全脾切除，为了避免上述情况我们在脾叶动脉结扎的基础上联合使用止血纱布压迫填塞，有效地减少了手术本身对脾脏造成的损伤，降低了手术难度，增加了保脾成功的可能性。

一、脾叶动脉结扎联合止血纱布填塞保脾在脾外伤中应用的可行性

脾脏特殊的解剖结构使我们的脾叶动脉结扎联合止血纱布填塞保脾成为了可能。在解剖学上，脾动脉会在脾蒂处分为上下2支脾叶血管，偶尔分为3支，为第一级分支，也是我们手术操作的重点。第二级分支命名为脾段动脉，第三级分支命名为亚段动脉。脾脏的段与段、叶与叶之间血管吻合支较少，为相对的“无血管区域”[13-14]，脾脏的血供来源非常丰富，除脾动脉以外，脾周韧带内的侧支血管均可在需要的时候逆行灌注脾脏，对脾脏进行供血，保证脾脏的存活，脾脏的血供约50%～70%来源于脾动脉[15-17]，经脾叶动脉灌注入脾脏，术中我们对某一支或多支脾叶动脉进行结扎，该血管所控制的脾区会因为血供的缺失使出血停止，达到我们控制出血保留脾脏的目的，术后该区域可能会出现一过性的脾脏缺血缩小，一般不会导致梗死，随着术后时间的延长，脾脏周围韧带中的血管会建立侧支循环以代偿脾脏自身的需要[18-19]，脾脏的各项功能也会逐渐恢复，此过程通常不会超过半年。

二、脾叶动脉结扎联合止血纱布填塞法的优点

脾切除术后常常会出现发热、PLT增高、血栓等并发症，查阅相关文献考虑脾切除术后的发热除感染以外可能还与术中脾周组织的损伤、渗出物和积液的吸收、脾切除术后免疫力低下以及血栓形成前状态有关[20]，血栓的形成可细分为下肢静脉血栓及PVT，下肢静脉血栓的形成与术后血液中的高PLT、高凝状态有一定的关系，PVT则与术后血液高PLT、高凝状态、血管内膜损伤、断端血管湍流形成有关，而血小板增高主要受脾脏过滤功能的影响，血小板的正常生存期为7～10 d，此后会在脾脏破坏清除，脾切除术后使血小板不能得到正常过滤，从而导致了术后PLT的升高。针对以上并发症，虽然目前用药愈加规范有效，甚至血小板单采术等方式对PLT升高治疗效果也十分显著[21]，但是如果能够了解以上机制，从手术层面做出努力，可能会明显降低并发症的出现。我们采用的脾叶动脉结扎联合可吸收止血纱布填塞保脾法，简化了手术操作，减少了手术带来的副损伤，尽量地保留了脾脏及正常组织，具有腹腔内组织损伤小、术后发热少、PLT升高幅度低甚至不升高的优点，可以有效改善病人的预后。

三、脾叶动脉结扎联合止血纱布填塞保脾的注意事项

①本术式主要适用于Ⅱ、Ⅲ级脾损伤者，尤以损伤位于脾上、下极者为佳，对于Ⅳ级和严重的Ⅲ级脾脏外伤，如脾门或整个脾脏广泛撕裂，甚至断为数截者，保脾难度较大;②应尽量减少对脾周组织的副损伤，在达到手术目的的前提下减少对脾周韧带的过度游离，以免影响血供;③脾脏质脆，术中应注意牵拉周围组织、大网膜或其他器官时的力度，以免造成医源性损伤，加大保脾难度[22];④术中脾脏出血凶猛，术者应具备良好的心理素质，遇到出血应保持冷静，仔细止血，避免因慌乱造成更加严重的出血;⑤牢记“保命第一，保脾第二”的原则，术中谨小慎微，不因小失大。

结合统计的数据进行分析，保脾组与切脾组平均手术时间、术中出血量以及术后住院时间、拔管时间差异无统计学意义(P>0.05)，这提示虽然保脾组与切脾组在手术细节方面大相径庭，在血管、韧带的处理上更加精细，然而，在整个手术期间，手术的进展不受影响，并且病人的出血量并未增加，也不影响病人术后的恢复。有关血栓形成，我们术后常规行下肢彩超检查，发现部分病人合并下肢隐匿性的肌间静脉血栓，不伴有或仅有酸痛等临床表现，造成了我们术后血栓计数较大，同时对于手术病人我们术后均予以24～48 h的止血药物治疗，保脾组术后绝对卧床3 d左右，在引流颜色较淡的情况下，鼓励病人早日下床活动，结果表明两组间在血栓形成方面差异有统计学意义(P<0.05)，与术后的制动相比，可能PLT对于血栓形成影响更大。在具体的血栓类型方面，两组间差异无统计学意义，这可能与我们病例数较少有关。两组在术后发热和术后1周PLT等方面差异具有统计学意义(P<0.05)，保脾组均占有优势，这表明保脾组能够有效降低术后不良事件的发生，提高病人的生活质量[23]，毋庸置疑，保脾与切脾相比也具有更好的远期获益。

综上所述，我们的研究初步验证了脾叶动脉结扎联合可吸收止血纱布填塞保脾法的可行性，与全脾切除术相比，本术式优势明显，不增加手术难度，安全可靠，但受限于纳入研究的病例数尚少，有待更深入的研究。