腹腔镜贲门周围血管离断术(脾部分切除)应用价值的初步分析

秦峰，张占国，张磊，项帅，张必翔，刘飞龙，张万广

[1.华中科技大学同济医学院附属同济医院肝脏外科中心，湖北 武汉430030；2.泰康同济(武汉)医院普外科，湖北 武汉430000]

肝硬化门静脉高压症可引起脾功能亢进和上消化道出血，特别是合并上消化道出血时，病情发展迅猛，是外科常见的急症。在我国，外科手术仍为肝硬化门静脉高压症的重要治疗方式，主要分为断流术和分流术，而临床最简单有效的手术方式为贲门周围血管离断术(全脾切除)[1]。近年来，随着腹腔镜技术的发展、手术器械的改进以及手术经验的积累，腹腔镜贲门周围血管离断术逐渐被应用，其安全性及有效性也得到了广泛认可[2]。但无论是预防性还是治疗性贲门周围血管离断术，脾切除术后门静脉系统血栓仍高，在10%以上。多数学者认为血栓是从脾静脉盲端开始形成，逐渐延伸至门静脉主干及分支，甚至延续到肠系膜上静脉，造成病人术后再次出血，严重者肠坏死。其次，脾脏被完全切除，而脾脏作为人体一个非常重要的器官，其功能越来越被重视，并且相关文献报道，脾脏被完全切除术后感染发生风险较高。而脾部分切除术，不仅保留了部分脾脏的功能[3-4]，还可以降低术后血栓发生风险。本研究回顾性分析我们近年来开展腹腔镜贲门血管离断术(脾部分切除)的病人临床资料，现报告如下。

资料与方法

一、一般资料

采用回顾性描述性研究的方法。收集2017年3月至2019年2月华中科技大学同济医学院附属同济医院6例腹腔镜贲门周围血管离断术(脾部分切除)病人临床资料，病人均有上消化道出血史，经内镜治疗后反复消化道出血，并且以后有肝移植意愿，但近期无肝移植计划。其中男性4例，女性2例，年龄(52±9.6)岁(38～67岁)。6例病人中，乙型病毒性肝炎后肝硬化5例，酒精性肝硬化1例。2例术前未行脾脏血管三维重建，4例术前行脾脏血管三维重建。术前1 d评估肝功能Child-Pugh A级4例，B级2例。术前胃镜均提示食管胃底静脉重度曲张，红色征阳性。见表1。

表1 6例病人一般资料

二、手术规划及方案

1.脾脏血管三维重建 采集我院64排螺旋CT扫描脾脏的原始数据，利用INCOOL 3D重建软件对图像进行三维重建(图1)，重建完成后沿计划切除脾脏70%体积划一切割线，可了解脾脏血管情况以及预切除范围。通过INCOOL软件计算此病人脾脏总体积为1 148.42 ml，计划切除脾上极体积约为826.76 ml，剩下体积约为321.66 ml(图2)。

图1 脾脏血管三维重建(箭头所指为脾门血管) 图2 沿计划切除脾脏体积70%做一切割线(箭头所指为切割线)

2.手术体位及操作孔布置 体位采用左侧腰背部垫高30°、头高脚低30°的右侧斜卧位。操作孔布置用五孔法: 取脐下(A)、右侧锁骨中线(B)、剑突下与脐的中点偏右2 cm(C)分别戳孔；左侧锁骨中线 (D)、左侧腋前线 (E)两孔根据脾脏大小而定，一般在脐水平或其以下戳孔。A孔为12 mm放置30°腹腔镜操作孔；C和D两孔为12 mm的主操作孔；B和E两孔为5 mm的辅助操作孔(图3)。气腹压力维持在12 mmHg。

图3 操作孔分布示意图(A、C、D为12 mm孔，B、E为5 mm孔)

3.脾部分切除 用超声刀离断胃脾韧带, 胰体尾上缘找到并分离出脾动脉主干, 用7号丝线部分结扎，再提起备阻断(图4)。分离出向脾上极分布的脾蒂血管支, 结扎并切断。此时, 脾部分因缺血出现一条明显的缺血线(图5)。用超声刀离断脾膈韧带，游离脾脏上极。用超声刀沿缺血线离断脾组织，断面管道用血管夹夹闭后离断, 双极电凝断面止血，直至完成脾上极部分切除(图6)。6例病人中，5例病人采用此方式离断脾上极部分；1例病人术中因脾上极粘连分离困难，向下分离出脾下极分布的脾蒂血管支, 结扎并切断，再离断脾结肠韧带，脾肾韧带，游离脾脏下极，完成脾下极部分切除。

4.贲门周围血管离断 脾部分切除后胃大弯侧及部分胃底血管已被离断，再用超声刀沿胃大弯继续向上分离直至食管左缘，将胃体翻向病人右上方，完成胃后血管离断。打开小网膜囊，由胃角处沿胃小弯向左向上逐支离断冠状静脉胃支、食管支及高位食管支，分离至食管下段 6～8 cm，分离过程中逐一将食管外曲张的静脉夹闭离断(图7)。

三、观察指标

临床相关指标：①手术方式、手术时间、术中出血量(不包括脾脏自体血回输)、术后腹腔引流管拔出时间、术后胃肠道功能恢复时间、术后住院时间、随访情况。②手术前后白细胞计数、红细胞计数、血小板计数变化情况以及手术前后血小板变化情况。③术后并发症发生率(包括出血、胰漏、血栓、发热、腹腔感染、胸腔积液、肝性脑病等)。

四、随访

术后对6例病人进行2～23个月随访，随访方式为电话随访和门诊随访，无失访病人。

五、统计学分析

结 果

一、相关临床指标

6例手术均在腹腔镜下完成，其中5例按术前规划行腹腔镜脾上极部分切除的贲门周围血管离断术。1例因术中分离脾上极困难，改为腹腔镜脾下极部分切除的贲门周围血管离断术。手术时间为(327±68) min (250～430 min)；术中出血量为(447±147) ml (240～620 ml)。术后拔管时间为(7±2)d (5～9 d)。术后胃肠功能恢复时间为(2.5±0.5) d (2～3 d)。术后住院时间为(9±2) d (7～12 d)。6例病人均获随访，随访时间(11.5±7.4)个月(2～23个月)。随访过程中6例病人的一般情况均有改善，未再发生呕血或黑便；脾功能亢进1例较前缓解，5例消失；复查胃镜均提示食管胃底静脉曲张程度较前减轻。见表2。

二、手术前后白细胞计数、红细胞计数、血小板计数变化情况

6例病人手术后白细胞计数较术前明显升高，差异有统计学意义(P<0.05)。手术后红细胞计数较术前明显升高，差异有统计学意义(P<0.05)。手术后血小板计数较术前明显升高，差异有统计学意义(P<0.05)。见表3。

三、术后并发症

6例病人术后均未发生出血、胰漏、腹腔感染、肝性脑病等并发症。其中1例病人术后1周行腹部彩超发现门静脉部分血栓；1例术后发生胸腔积液；1例术后出现发热，均经对症治疗后好转。见表2。

表2 6例病人相关临床指标及术后并发症发生情况

注：6例病人手术均在腹腔镜下完成贲门周围血管离断术(脾部分切除)；静脉曲张程度指术后食管胃底静脉曲张程度

表3 6例病人手术前后白细胞计数、红细胞计数、血小板计数比较

四、术前1 d至术后1个月血小板变化情况

6例病人术后1个月内血小板均较术前明显升高，4例升至正常范围内，1例升至正常范围以上，1例升至接近正常范围(图8)，但随访至术后4个月血小板升至正常范围内。长期随访，其中1例术后6个月血小板稍降至正常范围以下。

图8 6例病人术前1 d至术后1个月血小板变化曲线

讨 论

肝硬化门静脉高压症导致的食管胃底静脉曲张破裂引起的上消化道大出血是其最凶险的并发症，死亡率高，在20%以上。其次脾大及脾功能亢进也为门静脉高压较常见的并发症，并可增加上消化道出血风险。肝硬化门静脉高压症的治疗方法较多，主要包括内镜治疗、药物治疗、介入治疗及外科手术治疗等。外科手术治疗方式主要包括分流术、断流术及肝移植。肝移植是治疗肝硬化门静脉高压症最有效的方法，但由于供体的缺乏和高昂的费用，能选择此术式的肝硬化门静脉高压症病人非常少。分流术较断流术而言，临床操作复杂且术后易并发肝性脑病等风险。因此，贲门周围血管离断术仍为肝硬化门静脉高压症最主要的治疗方式[5-6]。

断流术需要切除脾脏，而脾脏是人体最大的免疫器官，是体液免疫和细胞免疫中心。近年研究表明，脾脏切除后机体免疫功能显著下降，病人术后感染率增加，肿瘤发生率增加[7]。因此，脾脏在抗感染及抗肿瘤中起到非常重要的作用。另外，肝硬化门静脉高压症病人脾切除术后，由于脾静脉断端为盲端，易形成血栓，并且血栓易延伸到门静脉主干。保留部分脾脏，可以使脾静脉的血液回流通畅，理论上可以降低血栓的发生。再者，脾脏被完全切除后，血小板会急剧升高，常常超过正常值的数倍，血栓发生的风险较高。若发生门静脉血栓，其断流效果又会受到影响。因此，从脾脏在人体免疫和抗肿瘤方面的作用以及脾切除术后血栓发生风险等相关因素综合考虑，尽量保留部分脾脏的功能已成为脾脏外科手术的原则之一。Guan等[8]研究提出了脾部分切除可用于治疗肝硬化门静脉高压症。王永军等[9]研究也得出了脾部分切除与全部切除治疗门静脉高压症脾功能亢进，术后病人脾功能亢进均得到缓解，差异无统计学意义。近年来腹腔镜脾部分切除术的报道增多，但主要应用于脾破裂、脾良性肿瘤的治疗[10-12]，而由于肝硬化合并门脉高压的病人脾脏较大，甚至为巨脾，对手术者的技术要求极高，目前国内外罕有肝硬化门静脉高压症选择贲门周围血管离断术(脾部分切除)的报道。本研究中6例肝硬化门静脉高压症病人均选择了腹腔镜贲门周围血管离断术(脾部分切除)，手术过程顺利，术后未发生严重并发症，术后食管胃底静脉曲张程度以及脾功能亢进均较术前得到改善，其中1例病人术后脾功能亢进未完全消失，主要考虑和手术经验缺乏，脾脏部分切除范围不够有关。但这6例病人也证实腹腔镜贲门周围血管离断术(脾部分切除)治疗肝硬化门静脉高压症是安全有效的，其最大优势为保留了部分脾脏的功能，降低了术后因血小板急剧升高发生血栓的风险。术后5例病人未发生血栓，但仍有1例病人形成门静脉血栓，从侧面也证明了脾切除术后血栓形成原因的复杂性，仍需进一步研究。

肝硬化门静脉高压症病人脾脏较大，脾门血管迂曲，稍处理不慎，则容易发生大出血，导致腹腔镜手术失败。因此，正确认识脾门解剖结构，是腹腔镜脾部分切除术成功的关键。胃网膜左动脉、胃后动脉、胃短动脉等动脉参与构成脾脏与胃之间的侧支循环，与脾动脉一起为脾脏供血。另一方面脾脏具有分区段血供特点，即脾动脉在脾门处分出数支脾叶动脉进入脾脏。脾叶动脉又可分出1～3支脾段动脉，相邻脾叶段之间形成“相对无血管区”,这两点脾脏血管的解剖学特点为腹腔镜脾部分切除术提供了解剖学基础[13]。了解脾脏的解剖学特点，术前并仔细阅读CT或 MRI，若有条件可行脾脏血管三维重建，充分了解病人脾脏的血管走行，术中精细解剖，选择在缺血线处切除部分脾脏，这是腹腔镜脾部分切除术成功的关键。本研究1例术中脾上极因粘连切除，困难转为脾下极部分切除，主要原因为术前未行脾脏血管三维重建，无法判断脾上极血管走行，盲目切除风险较高。

目前，国内外对于肝硬化导致的脾大，腹腔镜贲门周围血管离断术(脾部分切除)报道较少，仍处于摸索和经验积累阶段。与开腹脾部分切除相比，腹腔镜脾部分切除有其独特的优势：①腔镜视野清晰，具有放大作用，可清晰显示脾动脉及其分支走行，腹腔镜直视下游离、结扎脾脏叶动脉后，脾脏血供即刻发生变化，能清楚地看到因缺血变色的脾组织与正常血供脾组织之间有明显分界线，脾部分切除更加精确；②利用腹腔镜特有的角度及深度，游离脾周韧带可减少对脾周脏器的损伤；③腹腔镜下脾断面出血更易被发现和定位，使腹腔镜下脾断面的止血会更加精细，在一定程度上会减少术中出血[14]。结合我院近几年肝硬化门静脉高压症实施腹腔镜贲门周围血管离断术(脾部分切除)成功的经验，总结如下：①在胰体尾上缘解剖脾动脉主干，用7号丝线将脾动脉部分结扎，减少入脾血流，使脾脏缩小，必要时可将丝线提起于术中阻断，控制出血。沿脾动脉走行向脾门方向解剖相应的脾叶动脉。夹闭脾叶动脉后，脾脏表面可出现明显的缺血线。②脾周围韧带的游离应适度，不易过多游离，以保证剩余脾脏的血供。③脾门阻断以及腹腔镜超声刀、双极电凝、微波针的应用，使手术过程中出血部位的止血更加确切，可降低中转开腹的可能性。④术中自体血的回输可减少病人因大出血输异体血的量，为手术的安全性提供了进一步的保障。⑤尽可能完全切除脾脏的上极或下极，以减少脾脏缺血带来的全身炎症反应和术后疼痛。切除脾脏应占总体积的60%～70%，避免术后脾功能亢进无法解除或术后血小板急剧升高引起血栓的风险。⑥通过脾脏血管的三维重建明确计划切除脾脏的体积，并可充分了解脾脏的血管走行，为术中提供指导，避免了切除的盲目性[15-16]。

综上所述，腹腔镜贲门周围血管离断术(全脾切除)已为肝硬化门静脉高压症的主要手术方式，但近几年随着脾脏免疫及抗肿瘤等功能认识的深入，腹腔镜脾部分切除术得到了越来越多学者的认可。而对于肝硬化门静脉高压症病人而言，腹腔镜贲门周围血管离断术(脾部分切除)在保留部分脾脏功能时，亦可达到较好的手术效果。由于此手术方式风险较大，对手术者技术要求较高，但随着腹腔镜技术经验的积累以及更多新型手术器械的应用，腹腔镜贲门周围血管离断术(脾部分切除)将会使更多肝硬化门静脉高压症病人受益。但是，本研究由于样本量较少，以及目前国内外尚缺乏支持此类研究的大宗病例报道，腹腔镜贲门周围血管离断术(脾部分切除)治疗肝硬化门静脉高压症的有效性仍值得进一步研究。