婴儿髋关节发育不良的早期超声诊断和早期干预

蒋立，楼跃

(南京医科大学附属南京儿童医院小儿骨科，江苏 南京 210000)

发育性髋关节发育不良(developmental dysplasia of the hip，DDH)是小儿最常见的四肢畸形之一，在婴儿期临床表现不明显，早期诊断困难，易错过保守治疗的最佳时期，如错过治疗的最佳时机则难以矫正关节畸形而留下终身残疾。我院对2015年3月至2017年5月就诊的318例婴儿，运用超声诊断技术开展DDH的早期筛查，并对诊断为DDH的22例患儿进行早期干预，取得了良好的效果，现总结如下。

1 资料与方法

1.1 仪器与方法 使用Philips IU22超声诊断仪，探头频率为5～7.5 MHz，仪器自带髋关节超声测量软件。

所有婴儿保持侧卧位，将超声探头置于股骨大转子上，探头长轴始终保持垂直，寻找到髋臼骨顶的中央平面。所有受检者的双侧髋关节均进行2次静态超声检查，在获得标准的髋关节冠状面超声图像后冻结图像，选取较清楚的一张图像，利用自带软件测量相关角度。Graf法图像及测量示意图见图1。Graf诊断分型标准见表1。

1.2 一般资料 本组检测≤6个月婴儿数为318例636髋，其中男126例252髋(39.6%)，女192例384髋(60.4%)；平均年龄(2.7±1.3)个月。就诊原因均为发现患儿两侧大腿皮纹不对称或臀纹不对称，经高年资小儿骨科专科医师行体格检查确认Ortolani试验及Balow试验均为阴性后，行双侧髋关节超声检查。按Graf分型髋关节数统计结果见表2。

图1 Graf法图像及测量示意图

表1 DDH的超声诊断Graf分型标准

表2 DDH的超声诊断结果

1.3 干预及随访方法 根据分型结果及患儿年龄制定不同干预方法和治疗方案：a)对于Ⅱa(+)型进行超声随访观察，时间为4周左右；b)对于Ⅱa(-)型、Ⅱb型、Ⅱc型髋，采用间隙性佩戴Pavlik吊带20～22 h/d治疗，每4周后复查超声并逐步减少每天的佩戴时间，直至髋关节超声检查指标恢复正常后去除吊带，6～8周；c)对于D型、Ⅲ型、Ⅳ型髋直接予以持续佩戴Pavlik吊带24 h/d治疗，每4周重复超声检查，以监测治疗效果并及时调整治疗方案，如超声指标明显改善，6周后可改为间隙性佩戴，直至超声检查指标达到正常后再维持2周去除吊带，治疗持续时间12～16周；随访过程中月龄>6个月时摄X线片测量髋臼指数[1]以判断判断髋关节是否发育正常。其余受检正常婴儿均超声随访观察4周。

2 结 果

318例受检婴儿中共检出DDH患儿22例31髋，患儿数占总人数的6.92%，DDH髋数占总髋数的4.87%。其中男2例3髋，占1.59%；女20例28髋，占10.41%。正常婴儿男女比为1.24︰1.72，DDH患儿男女比为1.0︰10.0；χ2=18.29，P=0.000，显示性别差异有统计学意义。

Ⅱa(+)型5髋4周后复查超声均为正常。19例发育不良髋[Ⅱa(-)型、Ⅱb型、Ⅱc型]中，14例经间隙性佩戴Pavlik吊带治疗6～8周后复查超声恢复正常；5例改善不明显，均为Ⅱb型髋，予以持续性Pavlik吊带治疗，4周复查4例恢复正常，1例调整吊带后2周复查亦恢复正常。7例半脱位及脱位髋(D型、Ⅲ型、Ⅳ型)给予持续Pavlik吊带治疗12周后，3例恢复正常；另4例调整吊带后4周复查超声，3例恢复正常，1例未好转；此1例复查X线测量髋臼指数大于30°，体格检查存在半脱位，接受闭合复位石膏外固定治疗。

3 讨 论

发育性髋关节发育不良(developmental dysplasia of the hip，DDH)是指发生在出生前及出生后股骨头和髋臼在发育和/或解剖关系中出现异常的一系列髋关节病症。它可以是非常轻微的发育不良，也可以是导致成人期严重丧失关节功能的髋关节发育异常病变[2]。由于婴儿DDH临床表现不典型，缺少简便有效的影像学检查手段协助诊断，很多早期DDH患儿不能及时发现，从而延误了最佳治疗时机。1980年以后，随着奥地利医生Graf首先将超声技术引入髋关节检查[3]，超声检查逐渐成为国外新生儿和小婴儿DDH的早期诊断方法。凭借简单的操作性和分类的完整合理性，Graf静态检查和分类方法是目前使用最广泛的方法和分类。如何获取一张清楚且标准的超声图像？首先是超声探头的选取，探头的特性影响图像的质量和诊断的信息，较高频率的探头能产生较好图像结果，但穿透力较弱。小婴儿髋关节比较接近于皮肤表面，采用较高频率的探头是最合适的，随着年龄的增长，髋部软组织增厚，探头频率需适当降低以增加声波的穿透性，故我们选用的探头频率为5～7.5 MHz。其次确定标准截面。标准截面有三个重要标志：髋臼窝内髂骨最低点、髂骨平面和髋臼盂唇，如果这些标志中有一个没有看见，那么这张超声波图像就不能进行评估。选取标准截面后确定：a)基线：自邻近髂骨的软骨膜转变为髂骨骨膜的标志点至髋臼髂骨回声团的切线；b)软骨顶盖线：骨性髋臼外侧缘至髋臼盂中央的连线；c)骨顶盖线：自骨性髋臼内侧缘至骨性髋臼外侧缘的切线，α角是骨顶盖线和基线相交而成的夹角，β角是软骨顶盖线和基线相交而成的夹角(见图1)。进行超声检查时，检查者依靠识别解剖结构的边界与相互关系，通过对回波幅度的分布与性质情况作出判断，这一过程具有主观性，检查者的技术与经验对准确读取图像至关重要。Simon等[4]认为检查者的经验、操作技术熟练程度不同，其采用Graf法检查结果也不同，经验丰富的检查者评测的一致性高达90%。因此，只有通过标准化超声检查技术，提高检查者的操作技能与经验，才能获得准确的评估结果。

我国是DDH相对高发地区，但是由于我国儿童保健和疾病筛查工作与医学发达国家相比仍有较大差距，超声筛查未普遍开展，致使晚期DDH的发病率居高不下。据南京医科大学附属南京儿童医院近20年收治的3 000多例DDH统计分析，小于6个月确诊并得到及时治疗的病例不足20%，1.5岁以上接受治疗的病例超过60%，说明积极推广和普及DDH早期筛查、诊断及治疗意义重大。21世纪初国内才渐有学者开始此项工作[5-9]，目前国内在筛查策略及治疗适应证方面仍没有达成共识，目前国际普遍认为：新生儿都应该行髋关节稳定性的临床查体，但也没有其他公认的筛查标准[10-11]。本研究318例受检婴儿均根据《欧洲儿科放射学会髋关节筛查推荐规范》纳入研究组，研究结果显示性别差异有统计学意义。而婴儿DDH临床表现不典型，尤其是发育不良和半脱位，我国现阶段小儿骨科医师匮乏，无法进行常规临床体检，下肢皮纹不对称可能是仅有的能普遍发现的非特异性体征，此次皮纹不对称患儿中DDH检出率为 6.92%，远较相关文献报道的普通人群发病率高[12]，故有皮纹不对称表现的女婴应属于DDH的重点筛查对象。

DDH治疗的关键是获得和维持股骨头在髋臼中的同心圆复位，刺激髋关节整体的发育和生长，以期达到股骨头和髋臼的正常解剖关系。Pavlik吊带通过屈髋外展达到髋关节的复位，是治疗婴幼儿髋关节发育异常的常用方法[13-14]，其佩戴方便、利于及时调整、护理容易、家长配合度高，结合超声无创、无辐射的跟踪检测，对婴幼儿来说伤害最小痛苦最小。本研究中，治愈率96.2%，未成功的1例为Ⅳ型髋，分析原因为该患儿体格检查Ortolani试验阴性，Pavlik吊带属于“软性固定”，无法自发复位髋关节，故保守治疗失败。有文献报道佩戴Pavlik吊带的并发症较多，本研究中，除有5例出现皮肤损害，经过换药护理治疗后痊愈，11例出现短期的关节僵硬，被动锻炼后消失，未发现股骨头坏死、Pavlik病、股神经麻痹等情况，可能与随访时间相对较短，病例数相对较少有关。

总而言之，超声检查可以辅助婴儿髋关节发育异常的早期诊断，Pavlik吊带有效治疗婴儿髋关节发育异常，同时超声能监测髋关节发育异常早期干预治疗的效果，并进行动态跟踪，指导治疗方案的调整，两者相辅相成，是行之有效的DDH早期诊断和早期干预的方法。