浅表性肢端纤维黏液瘤1例临床病理分析

冯真 ，吴若晨 ，高毅明 ，陈佳 ，王洋

（1.上海中医药大学附属曙光医院，上海200021；2.山东省泰山医学院附属医院，山东 泰安271000）

浅表性肢端纤维黏液瘤（Superficial acral fibromyxoma，SAF）也称指趾纤维黏液瘤，是一种少见的好发于手指和足趾（甲下和甲周）的浅表软组织肿瘤。国外学者报道约300例[1]，国内仅见8例报道[2-8]。本文报道1例发生于手指的SAF并复习相关文献，对其临床病理特征及鉴别诊断进行探讨，以提高对本病的认识。

1 临床资料

1.1 临床资料 患者男，37岁，患者于2017年5月来我院就诊，自述发现皮肤肿块半年。皮肤科检查左手中指末端见1个淡红色肿块，质地较硬，有压痛，表皮破溃。随后行肿块局部切除。

1.2 方法 手术切除标本经10%中性福尔马林液固定，石蜡包埋，常规制片和HE染色，光镜观察。免疫组化采用EnVision法，抗体购自上海基因科技公司，均按说明书进行，并设立阴性和阳性对照。

1.3 结果判断 按阳性细胞所占比例判读：阳性细胞 0～5%为阴性，6%～50%为灶阳性，51%～100%为弥漫阳性。

2 结果

2.1 病理检查 ①大体观察：梭形皮肤组织1块，大小0.7 cm×0.4 cm×0.2 cm，皮肤中央见1个灰红色结节，直径0.3 cm，切面灰红色，实性，质地中等；②镜下形态：低倍镜观察肿瘤位于真皮，无包膜，边界不清，部分区域浸润表皮伴溃疡形成，肿瘤未侵及皮下组织，见图1。高倍镜观察肿瘤细胞主要由梭形和星形纤维母样细胞组成，见图2，呈束状、编织状或杂乱排列于胶原化和黏液状的间质中，见图3，核分裂罕见，细胞无明显异型，可见丰富的纤细薄壁血管散在分布，部分区域可见红细胞外渗现象。

2.2 免疫组织化学 肿瘤细胞阳性表达Vim、CD34 和 CD10，见图 4、5，阴性表达 Desmin、SMA、MyD1、S-100、CKpan、CD68、CD99，见图 6。

2.3 病理诊断 （左手中指）SAF。

3 讨论

SAF是一种好发于成年人手指和足趾的浅表软组织纤维黏液性肿瘤，由Fetsch等[9]于2001年首次报道本病。SAF的确诊主要依靠常规病理和免疫组织化学表型。

图1 肿瘤位于真皮，无包膜，表皮可见溃疡形成。（HE染色×20）

图2 肿瘤细胞主要由梭形和星形纤维母样细胞组成。（HE染色×400）

图3 肿瘤细胞呈束状、编织状或杂乱排列于胶原化和黏液状的间质中。（HE染色×40）

图4 肿瘤细胞CD34阳性EnVision法（IHC染色×40）

图5 肿瘤细胞CD10阳性EnVision法（IHC染色×100）

图6 肿瘤细胞CD99阴性EnVision法（IHC染色×40）

SAF临床上多表现为缓慢性生长的孤立性结节或肿块，少数有疼痛感，部分病例有外伤史。少数伴有溃疡[10]。国外报道病例显示男性发病率为女性的 2 倍，发病年龄为 43～52 岁[1，9，11-13]，除了常见的好发部位手指和足趾外，SAF也可发生于手心[10，12-15]、足跟[11]、手腕和足底[16]。肿块病程在3个月～30年，肿瘤直径0.6～5.0 cm，平均1.5 cm[9]。通过影像学检查，部分病例报道中SAF可侵及骨组织[17-18]。由于临床缺乏特异性表现，容易误诊为其他疾病。本例患者男，37岁，发病部位为中指末端，最大直径0.7 cm，缓慢生长，临床特点与文献报道相符。

SAF的病理学特征主要有以下特点：①大体表现：SAF常呈外生性生长，类圆形、息肉状或疣状的孤立性病变，质地软硬不等或黏冻状，切面灰白色。部分病例的肿瘤界限较清，结节状或分叶状，部分则边界不规则或不清；②低倍镜观察，肿瘤主要位于真皮层，可累及皮下组织甚至骨组织，无包膜，呈推挤性或浸润性生长方式，大多数肿瘤与表皮有界限；③高倍镜观察，肿瘤细胞主要由星形或梭形纤维母细胞样细胞组成，间质呈黏液样、黏液胶原样或胶原样，在黏液样区域中可见丰富的纤细的薄壁血管及多少不等的肥大细胞，部分病例可见红细胞外渗现象。肿瘤细胞在间质中呈疏松的席纹状结构或杂乱排列。大多数肿瘤细胞温和，仅有轻至中度异型，核染色质均匀、细致，无明显核仁，胞质淡嗜酸性，核分裂象罕见。少数肿瘤显示中至重度核多形性和较多核分裂象（多达 7/50 HPF）[9，11]，未见病理性核分裂及坏死，偶见多核巨细胞，但其预后意义尚不明确[15]。此外有文献报道SAF可伴软骨、骨化生及含有脂肪成分[11]。免疫组组化学显示肿瘤细胞除表达波形蛋白外，绝大多数SAF表达CD34，多数病例还表达CD99，部分病例灶性表达EMA、CD10和Nestin。SAF中的瘤细胞不表达a-SMA、MSA和desmin，提示不具肌纤维母细胞性分化，也不表达 AEI/AE3、S-100、HMB45、 载 脂 蛋 白 D、Claudin和MUC4[19]。遗传学研究：基因测序未检测出GNAS1突变；FISH检测显示无FUS-CREB3L2、USCREB3L1融合基因[2]。本例病理形态镜下肿瘤位于真皮层，无包膜。肿瘤细胞主要由梭形和星形纤维母样细胞组成，呈束状、编织状或杂乱排列于胶原化和黏液状的间质中，无明显异型，可见丰富的纤细薄壁血管散在分布，肿瘤细胞表达Vim、CD34和CD10，病理形态与文献报道相符。

本病需与下述疾病相鉴别：①指趾黏液性囊肿：是一种良性的腱鞘囊肿，好发于指间关节或近端甲襞，病变内细胞密度低，疏松黏液样，有时可见囊性区域，特别是病变的中心部位。②浅表性血管黏液瘤：形态上与以黏液样基质为主的SAF相似，包括显著的血管结构，黏液样基质，以及梭形、星形细胞。但该肿瘤好发于头颈、躯干、下肢及生殖区的浅表真皮或皮下，镜下其黏液样基质非常丰富，可形成黏液池，黏液池周围为无细胞裂隙样腔隙，且呈小叶状或多节结状生长，间质内可见中性粒细胞浸润，可为Carney综合征的组成部分。③神经鞘黏液瘤：好发于头、颈和上肢。镜下见肿瘤位于真皮或皮下组织，呈多小叶状分布，小叶内间质呈黏液样，小叶之间为纤维间隔。在丰富的黏液背景上分布梭形、星形、多角形的肿瘤细胞。免疫组化显示肿瘤细胞S-100呈强阳性。④梭形细胞脂肪瘤（SCL）：当SAF含有脂肪成份的时候容易与SCL混淆，SCL好发于颈后、背部与肩部。镜下SCL由成熟的脂肪细胞、梭形细胞、黏液样基质和多少不等的双折光性绳索样胶原纤维构成。肿瘤细胞阳性表达BCL-2、CD34。而有文献报道SAF虽然表达CD34，但阴性表达BCL-2[16]。⑤黏液纤维肉瘤：多发生于50～70岁的老年人，极少发生于手指或足趾。肿瘤多位于皮下组织内，呈多结节状。瘤细胞呈束状排列，胞质呈淡嗜伊红色，可见空泡状的假脂肪母细胞。多数肿瘤细胞表达Vimentin，少数表达MSA或α-SMA，后者提示其具有肌纤维母细胞分化。⑥低度恶性纤维黏液样肉瘤（LGMFS）：好发生于大腿、躯干、臀部和腹股沟，可见交替性分布的胶原样和黏液样区域混合组成，二者之间可见移行或过渡现象。瘤细胞常呈漩涡状生长，血管相对稀少，多呈拱状、曲线状或弧线状。LGMFS特征性病理表现为肿瘤内可见散在圆形或不规则巨菊形团。瘤细胞MUC4阳性，CD34阴性[16]。文献报道对LGMFS的研究显示，t（7；16）（q33-34；p11） 使位于 7q33-34 上的 CREB3L2基因与位于16p11上的FUS基因融合，产生FUSCREB3L2（BBF2HF）融合性基因[20]。⑦肢端黏液炎性纤维母细胞性肉瘤：较少见，好发于四肢远端，多结节状，并浸润至皮下脂肪及皮肤的真皮层。病变由炎症性区域、玻璃样变区域和黏液样区域混杂组成。肿瘤有3种细胞，包括梭形细胞、核类似于病毒包涵体或霍奇金淋巴瘤R-S细胞样的细胞和多空泡脂肪母细胞样细胞。⑧隆突性皮肤纤维肉瘤：肿瘤最常发生在躯干，四肢少见，很少累及肢体远端。肿瘤位于真皮，由梭形或短梭形成纤维细胞样细胞组成，排列成漩涡状或席纹状结构，常浸润至皮下脂肪组织。肿瘤与表皮之间常有1条狭窄无肿瘤带。当肿瘤间质呈黏液样变性时，CD34标记明显减弱，可为阴性[22]。此外隆突性皮肤纤维肉瘤可特异性表达载脂蛋白D（Apo D）。

浅表性肢端纤维黏液瘤无特殊防治措施，对SAF的治疗应局部完整切除肿瘤，并保证切缘干净。但手术治疗不彻底往往引起肿瘤复发，文献报道本病的复发率为10%～24%[22]。本例患者术后恢复良好，随访8个月无复发。