砷角化病并发鳞状细胞癌1例及文献复习

李影，高芸璐，陆家睛，陈福娟，易雪梅，丁杨峰

（上海市皮肤病医院，上海 200443）

1 临床资料

患者男，60岁，因手足角化性丘疹40年，足部反复破溃4年于2016年3月来我院就诊。患者40余年前在外院诊断为银屑病，口服中药药丸2年，银屑病皮疹消退，但双侧掌跖部出现角化性丘疹，逐渐增多，未引起重视。7年前患者右足底皮疹出现破溃，至复旦大学肿瘤医院就诊，行病理检查提示“鳞状细胞癌”，行手术切除术。4年前左足底角化性丘疹基础上出现糜烂破溃，至多家医院就诊，治疗后糜烂破溃好转，但停药后易反复。后为进一步治疗我院门诊就诊，考虑“砷角化病”收入院治疗。病程中，否认染料、农药、制革等接触史。患者既往银屑病病史40余年，近10年皮疹控制尚可。无高血压、糖尿病及心脏病等病史。家族中无类似疾病患者。

体格检查：各系统检查未见异常。皮肤科专科检查：双侧掌跖角化过度，其上可见多发淡黄色角化性丘疹，直径2～5 mm，对称分布，表面粗糙似疣状，质硬。左足底见2处溃疡面，表面见鲜红的肉芽样增生物。躯干散在大小不等淡褐色色素沉着斑，其间夹杂点状或雨滴状色素减退斑，见图1。

实验室及辅助检查：血常规、肝肾功能、血糖、血脂、电解质及肿瘤指标均正常。淋巴细胞亚群：CD3+T细胞64.6%，CD4+T细胞44.9%，CD8+T细胞17.0%↓，Th/Ts比值2.640↑，B细胞10.50%，NK细胞20.70%，NK样T细胞1.80%，CD3+T细胞绝对计数 940 个/μL↓，CD4+T 细胞绝对计数 654 个/μL，CD8+T细胞绝对计数247个/μL。尿砷：阴性。心电图示窦性心动过缓。腹部超声及胸部放射未见明显异常。

皮肤病理检查（足跟）：表皮部分坏死，局灶性上皮瘤样增生，个别视野见角珠，鳞状细胞不典型增生，可见核分裂象，真皮浅层血管周围淋巴细胞为主的炎细胞浸润，间质水肿，出血。符合鳞状细胞癌改变，见图2。

诊断：①砷角化病；②鳞状细胞癌。

图1.a双侧手掌可见多发淡黄色角化性丘疹；b双侧足底可见淡黄色角化性丘疹，左足底见两处糜烂面；c躯干散在大小不等淡褐色色素沉着斑，其间夹杂点状或雨滴状色素减退斑。

图2.a局灶性上皮瘤样增生，个别视野见角珠，真皮浅层血管周围炎细胞浸润（HE染色×40）；b鳞状细胞不典型增生（HE 染色×100）；c可见核分裂象。（HE 染色×200）

治疗：予阿维A胶囊20 mg/次，1次/d，口服，硫代硫酸钠0.64 g静脉滴注驱砷治疗2周，足底破溃糜烂处行艾拉光动力治疗2周1次治疗2次，皮疹好转后出院。随访中患者后续又行光动力治疗及硫代硫酸钠静滴驱砷治疗3次，左足底1处溃疡在外院行手术切除及皮瓣移植。患者手足角化丘疹较前扁平，足底另1处溃疡愈合。

2 讨论

砷角化病是慢性砷中毒特征性的皮肤表现，呈群体性或散发。长期饮用高砷水或职业暴露可引起群发。在中国散发病例主要与服用治疗银屑病、白癜风、哮喘等含砷的中药有关。本例患者因银屑病服用含砷的中药2年后出现皮疹。砷角化病的主要临床表现为掌跖角化性损害和皮肤的色素沉着斑，其间夹杂有雨点样色素减退斑。而且本病易并发皮肤肿瘤，最常见的是鲍温病、基底细胞癌和鳞状细胞癌。慢性砷中毒也可以引起其他部位的肿瘤，如肝脏、肺、肝脏和膀胱等部位的肿瘤。砷诱导癌变的机制尚不明确，潜在的机制包括砷新陈代谢中活性氧的产生、DNA修复系统的损伤、P53突变的发展[1-2]。有研究提示关键的肿瘤抑制基因的表观遗传沉默可能是砷促进癌症启动的一个重要机制[3]。也有报道砷诱导的鲍温病患者表现为皮肤和系统的免疫紊乱[4]。砷通过肿瘤坏死因子（TNF）-α/TNF-R途径通过选择性抑制CD4细胞导致外周血CD4+细胞百分比减少。砷可能通过增加砷诱导的鲍温病角质形成细胞FasL的表达介导CD4+细胞凋亡来诱导皮肤的免疫逃逸，导致其临床顽固。

治疗上首先是驱砷治疗，常用的药物是二巯基丙磺酸钠。其次是对症处理。维甲酸类药物对角化及砷诱导的皮肤肿瘤有效[5-6]。国内有报道口服阿维A联合局部放疗取得显著疗效。有报道5%咪喹莫特乳膏也可用于治疗砷诱发的皮肤肿瘤。Lonergan等[7]报道1例患者多年前服用含砷的药物治疗银屑病诱发非黑素瘤皮肤肿瘤，使用5%咪喹莫特乳膏6周皮肤肿瘤完全消退，临床监测3年以上未见复发。本例患者采用系统阿维A联合光动力治疗取得满意疗效。砷角化病可在多个部位反复发生皮肤肿瘤和癌前病变，但手术切除范围大，治疗相对困难，因此，口服阿维A联合局部光动力治疗不失为一种新的治疗选择。光动力治疗广泛用于肿瘤，尤其是非黑素瘤皮肤癌，如在浅表和结节性基底细胞癌、鲍温病和日光性角化中取得有效治疗[8]。

因此，在临床上，对于长期服用中药的患者应严格限制砷化合物的剂量，密切监视其不良反应，以早期发现防止皮肤肿瘤的发生发展。