中药药浴联合NB-UVB照射治疗银屑病合并妊娠

邓芳辉，陈继红，刘立永，刘丽敏

（1.保定市博野县医院，河北保定 071300；2.廊坊市大厂回族自治县中医医院，河北 廊坊 065300；3.河北省石家庄友爱医院，河北石家庄 050011）

银屑病是一种多基因遗传的自身免疫性皮肤病。银屑病合并妊娠临床上并不少见，据统计美国每年约65 000～107 000例孕妇患有银屑病，其中9 000～15 000例为中度至重度银屑病。妊娠妇女的银屑病与非妊娠期银屑病相比有所不同，妊娠期妇女由于内分泌水平及相关免疫、代谢的改变，银屑病的发生发展也会有相应的改变[1]。由于妊娠时孕妇整体免疫活性被抑制，且高水平的雌激素可以改善银屑病，银屑病患者妊娠后，部分患者病情得到改善，银屑病对孕妇及胎儿也会产生各种影响：银屑病会增加孕妇流产、剖宫产及发生先兆子痫的风险，增加胎儿宫内发育迟缓、早产及低出生体质量的发生风险[2]。目前治疗妊娠期银屑病的临床资料较少，控制银屑病的病情进展同时保障孕期安全用药，改善母婴结局是治疗的关键。窄谱中波紫外线（NB-UVB）操作方便，间歇时间长，可作为妊娠期银屑病治疗的一线疗法[3]。中药药浴治疗银屑病安全有效，在临床上已得到普遍应用，本研究中应用中药药浴联合NB-UVB治疗银屑病合并妊娠，观察临床疗效、母婴结局以及对血清相关因子水平的影响，以期为临床银屑病合并妊娠合理治疗提供新的思路与理论依据。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 我院2014年1月—2016年6月就诊收治的60例银屑病合并妊娠患者，随机数字表法分为研究组与对照组各30例。2组患者年龄、病程、银屑病皮损面积及严重程度指数（PASI）评分、孕期差异无统计学意义（P＜0.05）。纳入标准：①所有患者均符合中华医学会寻常型银屑病诊断标准及妊娠标准；②患者与家属了解研究内容与目的，愿意配合调查研究。排除标准：①合并心肺功能不全及肝肾功能障碍者；②患有肿瘤、免疫系统、血液系统及精神疾病的者；③近1个月内应用过糖皮质激素、免疫抑制剂和免疫调节剂治疗者；④患者治疗过程中不同意继续进行而中途要求更换或放弃治疗者。

1.2 方法

1.2.1 紫外线治疗仪及中药药浴方剂 紫外线光疗仪采用德国Waldmann公司的UV1000L紫外线治疗仪，波长311 nm，照射距离约10.0 cm；中药药浴方剂中药成分为苦参、玄参、夏枯草、地肤子、白藓皮、黄柏、青叶、土茯苓等，10余味中草药，每味30 g，煎煮过滤浓缩制成60 mL的分装瓶数瓶，按1∶30的比例稀释，依皮损面积制成总量为50 000～60000mL，倒入药浴桶中浸泡全身，水温40℃～45℃。

1.2.2 治疗方法 2组患者均给予外用润肤乳膏、营养支持和专业护理等措施。对照组以NB-UVB全身照射：初始剂量为最小红斑量0.3 J/cm2，以后每次增加0.1 J/cm2，若出现红斑、水疱、瘙痒等则酌情减少或停止增量、隔日照射等。研究组中药泡浴30 min后擦干全身，即刻NB-UVB全身照射同对照组。上述疗法2次/周，4周为1个疗程。

1.2.3 血清肿瘤坏死因子（TNF）-α、血管内皮生长因子（VEGF）与白细胞介素（IL）-17水平检测 2组患者分别于治疗前后采集清晨空腹肘中静脉血5 mL，4℃低温离心机，以3 000转/min转速离心10 min，分离血清，采用双抗夹心酶联免疫（ELISA）检测并比较2组患者治疗前后血清TNF-α、VEGF与IL-17水平。ELISA检测试剂盒均购自上海康朗生物科技有限公司，检测方法步骤严格按照试剂盒内附说明书操作。

1.2.4 疗效标准 （1）本研究根据患者症状改善程度进行疗效评估。包括显效、好转和无效。显效：皮疹范围基本缩小至消失，临床症状消失，患者顺利分娩。好转：患者皮疹范围不再扩大，无新鲜皮疹出现，可顺利分娩或人工助产。无效：患者皮疹范围仍然扩大，分娩不佳。临床治疗有效率=（显效例数+好转例数）/总病例数×100%。（2）妊娠结局评价包括分娩方式、分娩并发症、新生儿并发症等。①分娩方式主要观察剖宫产率；②分娩并发症：包括产后感染、产后出血、妊娠期高血压及酮症酸中毒；③新生儿并发症：包括早产、巨大儿、新生儿低血糖、新生儿窒息。

1.2.5 统计学处理 采用SPSS 18.0统计软件包处理。计量资料以均数±标准差（±s）表示，采用t检验，计数资料比较采用χ2检验，等级资料比较采用秩和检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 2组患者临床基本资料情况 2组患者年龄、临床分期、平均发病时间、皮损类型、PASI评分比较，均无统计学意义（P＞0.05），有可比性，见表 1。

2.2 2组患者治疗疗效比较 研究组患者的临床总有效率（90.00%）显著高于对照组（66.67%）差异有统计学意义（χ2=4.812，P=0.028），见表 2。

表2 2组患者治疗疗效比较 例（%）

2.3 2组患者治疗前后 TNF-α、VEGF、IL-17水平变化比较 2组患者治疗前TNF-α、VEGF、IL-17水平比较差异无统计学意义（P＞0.05），治疗后2组患者TNF-α、VEGF、IL-17水平均较治疗前降低（P＜0.05），且研究组较对照组下降明显（P＜0.05），见表3。

2.4 2组患者分娩情况比较 研究组患者的剖宫产率（26.67%）明显低于对照组（46.67%）差异有统计学意义（χ2=4.812，P=0.028），见表 4。

表3 2组患者治疗前后TNF-α、VEGF、IL-17水平变化比较 （±s，pg/mL）

表3 2组患者治疗前后TNF-α、VEGF、IL-17水平变化比较 （±s，pg/mL）

注：a与治疗前比较差异均有统计学意义，P＜0.05。

组别研究组对照组t P n 30 30 TNF-α VEGF IL-17治疗前 治疗后 治疗前 治疗后 治疗前 治疗后132.52±20.47 92.34±16.15a 202.25±17.33 91.58± 7.54a 206.03±18.87 154.37±16.51a 131.95±21.05 112.86±18.67a 201.98±17.59 164.54±18.42a 205.88±19.43 178.63±16.92a 0.106 4.553 0.060 20.078 0.030 5.621 0.916 ＜0.001 0.952 ＜0.001 0.976 ＜0.001

表4 2组患者分娩情况比较 例（%）

2.5 2组患者新生儿结局比较 研究组患者的新生儿并发症总发生率（13.33%）明显低于对照组（33.33%）差异有统计学意义（χ2=6.648，P=0.010），见表5。

表5 2组患者新生儿并发症的比较 例（%）

2.6 2组患者分娩并发症发生情况比较 研究组患者的分娩并发症总发生率（16.67%）明显低于对照组（40.00%）差异有统计学意义（χ2=4.022，P=0.045），见表 6。

表6 2组患者分娩并发症比较 例（%）

3 讨论

银屑病的系统疗法如维甲酸类药物、糖皮质激素、免疫抑制剂等由于吸收多且大部分有致畸风险，因此银屑病妊娠妇女一般不采用系统疗法。局部治疗为妊娠期银屑病的一线疗法，可安全使用的有润肤剂、局部糖皮质激素等，但局部大面积、长期应用糖皮质激素会引起系统吸收，从而导致肾上腺功能受抑制，对胎儿亦有致畸作用，应避免局部大面积大剂量及妊娠早期应用糖皮质激素[4]。NBUVB操作方便，间歇时间长，可作为妊娠期银屑病治疗的一线疗法，但UVB治疗后应检测体内叶酸量并及时给予补充，以避免增加胎儿患神经管缺陷的风险。中药药浴一方面直接作用于皮损，还可透过皮肤、孔窍、腧穴等部位直接吸收，进人经脉血络后输布全身，从而达到疏通经络、调和气血、解毒化瘀、扶正祛邪之功效，对银屑病有较好的效果[5]。本研究中采用中药药浴联合NB-UVB治疗妊娠期银屑病，疗效优于单用NB-UVB。

TNF-α作为TNF家族最重要的成员之一，约占TNF家族的80%左右，是一种重要的炎症和免疫反应调节因子，能够通过诱导巨噬细胞、记忆性T淋巴细胞而产生大量炎性因子[6]。以往研究揭示，TNF-α水平的升高会刺激炎性细胞合成并释放出大量的炎性因子，诱使血管扩张，增加血管的通透性，促进银屑病的进展。TNF-α还可以通过诱导T淋巴细胞直接表达VEGF，从而促进银屑病患者发病、发展过程。研究显示，VEGF在募集免疫细胞和启动Th1型细胞免疫过程中起关键作用，而Th1型细胞的激活是银屑病发病机制中的关键一步[7]。随着银屑病免疫学基础研究的不断深入，血清因子IL家族在银屑病的发生发展中发挥了重要的功能。这其中，IL-17在银屑病发病过程中的作用更加突显。该因子是Th17型细胞分泌的重要标志性细胞因子之一，其主要功能是募集、活化机体组织中的中心粒细胞，同时，还可对机体炎性组织中的中性粒细胞凋亡进行抑制作用[8]。另外，IL-17可以和TNF-α相互协作，从而增强机体组织的炎性反应，进而刺激银屑病的发病与进展。在本研究结果中：研究组的治疗疗效、母婴结局及治疗后的TNF-α、VEGF、IL-17水平均较对照组改善好（P＜0.05），提示中药药浴联合NB-UVB治疗妊娠期银屑病安全有效，可为临床参考应用。