疣体蒂部高频电刀切除后延迟联合光动力治疗肛周菜花状巨大尖锐湿疣9例疗效观察

熊文，俞新民

（丽水市中心医院，浙江丽水323000）

尖锐湿疣是由人乳头瘤病毒感染（HPV）所致，是一种常见而且易复发的性传播疾病。巨大尖锐湿疣又称Buschke-lowenstein瘤，表现为肛门生殖器周体积巨大的菜花状肿块，生长迅速，可深部浸润下方组织，有一定的恶变几率，但很少远处转移[1]。治疗上有各种中药西药外治、系统免疫治疗、手术物理治疗等多种疗法，但存在着疗效差，术中出血多，创面愈合慢，容易复发等问题。近几年来，我科对多种治疗抵抗的9例肛周巨大尖锐湿疣患者，行疣体蒂部高频电刀切除，术后积极换药，延迟1～2周后行5-氨基酮戊酸光动力疗法（ALA-PDT），连续3周，获得满意疗效，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 9例肛周巨大尖锐湿疣患者均为我院病房收治的患者，之前均已使用多种系统和局部治疗，包括中药浸泡和局部冷冻治疗等，均疗效较差，对治疗抵抗或极易复发。患者中男8例，女1例，年龄25～78岁，平均44.1岁，病程4～12个月，平均8个月。8例患者全身一般情况良好，否认慢性疾病史，1例患者有高血压病。疣体均为绕肛周巨大菜花状肿物，范围大小约9.5 cm×6.4 cm×2 cm～14.1 cm×7.4 cm×2.3 cm，有明显肥厚的蒂部，质地脆，易出血，表面污秽伴有恶臭味。

1.2 方法

1.2.1 术前准备 由于巨大尖锐湿疣疣体靠近肛门，极易被大便污染，且疣体巨大呈菜花状，不易清洗，常伴感染有恶臭味，术前2天予1∶5 000高锰酸钾坐浴，2次/d，15 min/次，保持清洁防止感染。如是女性患者需待月经干净3 d后方可手术。术前0.5 h，视局部感染情况，预防性抗生素使用。

1.2.2 手术方法 手术时取患者较舒适的俯卧位，用宽大的粘性胶布一端固定于臀部正常皮肤，另一端固定于手术台，适当分开臀部暴露手术视野。常规消毒铺巾，用0.5%利多卡因加微量肾上腺素局部麻醉。用大弯止血钳夹持适当量的疣体蒂部，钳夹部位尽量靠近底部以阻断血供，高频双极电刀紧贴止血钳上部切除疣体后电凝止血（输出功率30～40 W）。然后放开止血钳，按照适当的顺序，如遇易分离的疣体蒂部，每次夹持3个左右蒂部；如蒂部呈大片状，直接夹取适当量，依次照上法切除后电凝止血，至全部疣体切除。术中灵活运用直接电凝止血、压迫止血后电凝止血、缝扎止血等各种止血方式，以缩短手术时间。蒂部切除完成后使用电刀烧灼残留疣体至与正常皮肤齐平即可。最后，检查外阴其他部位有无疣体，如有则烧灼去除。术后创面依次予凡士林纱布、泡沫敷料、2～3层无菌纱布、大棉垫覆盖，而后粘贴固定。

1.2.3 术后处理 术后常规抗生素抗感染治疗。少渣饮食，有条件可短期使用营养液，以减少大便次数，预防感染。术后3 d内，渗液较多，视情况每天换药1～2次。术后3～5 d，渗液减少时，暴露伤口，使用碘伏清理后，依次外涂夫西地酸乳膏、烧伤湿润膏保护创面，3次/d。期间，患者每次大便后，需用1∶10碘伏清洗创面后上药。

1.2.4 术后行5-氨基酮戊酸光动力治疗 术后1～2周，伤口干洁渗出较少时，即可行光动力治疗。生理盐水清洁创面，擦干，将新鲜配制的20%5-氨基酮戊酸水溶液（5-ALA，商品名：艾拉，上海复旦张江生物医药股份有限公司）滴于脱脂棉，并覆于创面及周围1 cm以内的皮肤，封包3 h后用光动力治疗仪[武汉亚格光电技术有限公司生产，输出波长为（633±10）nm]照射皮损区，时间 20 min，功率密度70～80 mW/h，1 次/周，连续 3 周。术后创面暴露，适当外涂夫西地酸乳膏。

2 结果

术后1～2周左右，未行光动力治疗前，9例病人创面皆干洁，无明显感染表现，其中5例可见不同程度的复发，表现为细小的疣状丘疹，复发率为55.6%。1次光动力治疗后，9例病人创面皆愈合，无疤痕及畸形，皆无复发。3次光动力治疗，术后1个月复查，原菜花状疣体处无复发；有2例复发，位置在肛管及周边皮肤黏膜，复发率为22.2%，继续予微波治疗，6个月后未见复发。所有患者的疣体标本术后送组织病理学检查，皆为典型湿疣改变，未见恶变。所有患者6个月后复查，皆无复发，皆未遗留明显的瘢痕和功能畸形，见图1～3。

图1 术前典型皮损表现

图2 术后皮肤创面情况

图3 术后3个月皮肤恢复状况

3 讨论

巨大尖锐湿疣与普通尖锐湿疣不同，其疣体大呈菜花状，有厚的蒂部为其带来充足的血供和营养。此型尖锐湿疣对大部分保守疗法抵抗，本组9病例在此治疗之前均有使用多种疗法，包括中药浸泡、冷冻等，但疗效欠佳。因疣体巨大且易出血感染，限制了足叶草毒素酊、三氯醋酸、咪喹莫特等的使用。常规的CO2激光、微波等治疗会因为疣体巨大、出血较多而导致操作困难，治疗时间较长；已有研究证实CO2激光治疗尖锐湿疣烟雾中有HPV存在且经动物实验证实有一定的致病性[2-3]，延长的手术时间会增加操作者的风险。故对这类患者多主张采用外科手术为主[4]。传统的切除植皮缝合会带来线状疤痕，肛周畸形甚至影响肛门功能的风险，大部分已不采用。笔者采用大弯止血钳夹取蒂部阻断血流的情况下，可视野清楚的使用高频双极电刀快速清除大块的疣体组织；在大块疣体已清除的情况下，可方便的实行压迫止血、电凝止血，从而大大降低手术难度，缩短手术时间。在疣体切除时，注意控制电灼烧程度及热损伤的深度，一般达真皮浅层即可；疣体切除后，创面积极换药促进愈合，一般不会出现明显的瘢痕及外观畸形，不会影响功能。

因CO2激光、冷冻、电灼、手术等传统方法均不能有效清除亚临床感染，故易复发；本组病例在单纯切除术后1～2周左右即可见55.6%的病人不同程度的复发。为此，本研究在手术后采用ALA-PDT疗法，其原理为：在临床和亚临床损害中，被HPV感染的细胞增生活跃，能选择性吸收ALA，并将其转化为原卟啉Ⅸ，在波长为630 nm红光照射下，发生光敏反应而产生单线态氧等活性物质，导致细胞器损伤而破坏目标[5]。与其他研究不同[6-7]，本研究在术后1～2周而不是术后立即进行ALA-PDT疗法，基于以下几点考虑：①术后患者较疲惫，不宜进行连续过多的操作和治疗；②术后伤口仍有明显渗出，影响创面表面的ALA浓度，影响疗效；③由于创面表皮的缺失，高度敏感，直接红光照射疼痛明显。本研究9例病人经过标准的3次ALA-PDT疗法后，原菜花状的区域皆无复发，疗效满意；复发主要集中在肛管区域，通过后续的常规治疗即可清除。

综上所述，与传统方法相比，疣体蒂部高频电刀切除后延迟联合光动力治疗肛周菜花状巨大尖锐湿疣更加简单易行，且安全性高，复发率低。但本组病例数偏少，患者一般状况皆良好，本疗法的有效性和安全性仍需更多数量和更加复杂的病例加以证实。