精准腹腔镜肝切除体系的建立与研究进展

尹 兵，梁英健，刘连新,2

(1.哈尔滨医科大学附属第一医院，黑龙江 哈尔滨，150000；2.中国科学技术大学附属第一医院，安徽省立医院)

1991年Reich等[1]报道了首例腹腔镜肝切除术(laparoscopic liver resection，LLR)，我国周伟平等[2]也于1994年完成了首例LLR，自此揭开了LLR的发展序幕。2006年董家鸿教授在国际肝胆外科论坛上首次提出了“精准肝切除”理念。2014年在盛岗举行的第二届国际腹腔镜肝切除专家共识会议[3]第一次正式评估了LLR的效果，该共识指出，LLR较开腹肝切除术(open liver resection，OLR)死亡率更低，总体生存率更高，住院花费更少，住院时间更短，术中输血量少，肝癌复发率更低。但该共识是基于病例报道与Meta分析，因为截至目前尚无关于LLR的随机对照试验发表。2017年董家鸿教授等组织制定了我国第一部《精准肝切除术专家共识》[4]，自此精准肝切除术正式成为体系。随着微创技术的不断发展，腹腔镜设备及手术器械的不断改进与完善，精准肝切除的理念逐渐被应用于LLR的各阶段，精准腹腔镜肝切除体系得以建立并不断完善。精准的微创手术降低了肝硬化患者失代偿与粘连形成的速度，后者可为补救性肝移植创造条件[5]。本文现就精准腹腔镜肝切除体系的建立与研究进展作一综述。

1 LLR术前精准评估

精准的术前评估可提高手术成功率[6]。随着科学技术的不断进步、发展，逐渐出现了肝脏三期增强CT、增强MR、磁共振胰胆管造影、肝脏储备功能评估、数字化三维重建等技术，以评估肝切除耐受性，明确肿瘤与肝内血管的解剖位置，判断变异管道的走行及肝脏的可切除范围，并制定个体化手术方案，极大程度上避免了术中难以控制的出血、胆道误伤及术后肝功能衰竭，提高了LLR的手术成功率，实现了精准肝切除，给患者带来极大的受益。

1.1 病灶精准定位及肝脏解剖变异 近年，数字化三维可视化技术相对成熟，它借助CT和(或)MRI图像数据，利用计算机图像处理技术，精准评估肝脏的解剖结构、脉管系统的支配区域、肝脏体积、肝段边界、病灶精准定位及造成的毗邻脉管的变异与移位，为术前明确诊断、个体化制定手术方案、手术入路提供方案[7]。

Erbay等[8]研究发现，肝内血管变异率高达70%，同时由于病灶位置及毗邻脉管的变异、移位使肝内血管变异几率更高，因此术前应用肝脏数字化三维重建系统形成立体画面，从不同角度精确显示患者肝内病变及主要脉管系统的空间位置、毗邻关系，更准确、直观地显示肝脏及管道系统、病灶的全方位立体信息，更好地避免了术中误伤管道，减少术中出血、术后残留肝脏缺血或坏死的可能，更利于达到精准肝切除、缩短手术时间。

专家共识[4]推荐，复杂病例需联合多种影像学方法，有助于精准诊断，应充分利用数字影像技术对目标病灶、肝脏进行可视化立体定量评估。

1.2 肝切除耐受性评估

1.2.1 肝脏储备功能的评估 肝脏储备功能主要取决于功能性肝细胞群的数量及组织结构的完整性[9]。术前对患者肝脏储备功能进行精准评估，可充分了解术后患者的耐受能力，为手术方案的制定与实施提供数据支持，以降低肝切除术后肝功能不全、肝功能衰竭的风险。2011年董家鸿等制定的《肝切除术前肝脏储备功能评估的专家共识》[9]将目前评估肝脏储备功能的方法概括为五方面：(1)肝脏血清生化学实验；(2)综合评分系统：Child-Pugh评分系统、终末期肝病模型评分等；(3)肝脏功能定量实验：吲哚菁绿(indocyanine green，ICG)排泄试验等；(4)肝实质及脉管病变的影像学评估；(5)肝脏体积测量。

该共识指出肝脏血清生化指标可对肝脏组织损伤及损伤程度作出大体判断，但不能作为肝脏手术前精确评估肝脏储备功能、预测术后肝功能衰竭的可靠指标。Child-Pugh评分系统并不适于非肝硬化患者，并且自身存在一定局限性，如腹腔积液及肝性脑病的评分较为主观，并且客观指标如白蛋白、胆红素等指标在各实验室间差异较大，容易产生误差。终末期肝病模型评分最初用来预测经颈静脉门体分流术肝硬化患者的短期生存时间，目前主要用于筛选拟行肝移植的终末期肝病患者。

术前吲哚菁绿15分钟滞留率(indocyanine green retention rate at 15 minutes，ICG R15)能很好地评估肝脏储备功能，是目前最常用的围手术期肝功能动态评估方法，可表明肝细胞癌、肝硬化患者肝切除上限，为个体化手术方案的制定提供指导，避免术后肝功能衰竭[10]。给药方式：术前经外周静脉注射浓度为0.5 mL/kg的ICG。同时，提前注射的ICG也可用于术中腹腔镜荧光成像导航手术。

1.2.2 肝脏体积评估与个体化手术方案的制定 精准肝切除要求既要根治性切除病灶，又要争取最大化保留结构与功能完整的残余肝体积[11]。精准肝切除手术规划需高度个体化，数字化三维成像可准确、直观地显示肝脏及其管道系统、病灶的全方位立体信息，通过旋转、缩放，模拟手术切除，结合患者身高、体重计算出全肝体积、肿瘤体积、拟切除肝体积、拟切除标本体积、标准肝脏体积(standard liver volume，SLV)、必需功能性肝脏体积(essential functional liver volume，EFLV)及残肝体积。

专家共识[9]推荐使用ICG R15联合Child-Pugh分级作为肝脏储备功能及肝切除安全限量的评估，该共识指出：EFLV与SLV的比值是评估肝脏切除安全限量的合理指标，对于肝功能Child-Pugh A级的肝硬化患者，如果ICG R15<10%，EFLV/SLV应≥40%；如ICG R15为10%～20%，EFLV/SLV应≥60%；如果ICG R15为21%～30%，EFLV/SLV应≥80%；如果ICG R15为31%～40%，只能行限量肝切除；如果ICG R15>40%或Child-Pough B级，只能行肿瘤剜除术。当剩余功能性肝体积≥EFLV时，才可认为肝切除是安全、可行的[4]。

2 LLR术中精准评估

2.1 病灶的定位与识别(包括原发病灶、微小病灶及转移灶) 位于肝脏表面的浅表病灶可结合术前检查及腹腔镜直视下观测到，但随着患者体位的改变、术中牵拉，位于肝实质深层的病灶，位置、范围的识别极为困难，此时需借助术中超声(intraoperative ultrasonography，IOUS)和(或)荧光成像系统明确病灶位置、范围、深度及病灶与周围管道系统的关系，并且发现微小病灶、转移灶。

2.1.1 IOUS IOUS对于目前的LLR而言是不可或缺的。IOUS可清晰显示肝脏背膜下肿瘤的大小、深度、边界，肿瘤与血管的解剖关系，辨析血管分支，标记预切除线，最大程度地完整切除病灶，降低血管损伤风险，达到精准肝切除的目的。

2.1.2 荧光成像系统 荧光成像系统是利用荧光标记物与原发肿瘤、血流、微小病灶等结合，经特殊设备捕捉荧光信号，再数字化成像在屏幕上。2009年Ishizawa等[12]首次将此技术应用于肝切除术中。随后其在肝脏肿瘤诊断与术中导航的应用越来越广泛。目前最常用的荧光标记物为ICG，它是一种肝脏代谢造影剂，术前可通过测量ICG R15，表明肝细胞癌、肝硬化患者肝切除上限[10]。同时ICG还可用于术中定位与识别肿瘤，肝脏分段(正显示法与负显示法)，术中肝断面胆漏检测及复杂胆道辨析，对于不同使用目的，ICG的注射时间、途径及剂量亦不相同。

由于ICG是经胆道排泄，而病变组织肝细胞胆汁排泄受阻，ICG优先保留在肿瘤内或周围，进而能被荧光成像设备捕获。国内外大量研究[13-14]显示，术前24 h经外周静脉注射浓度为0.25～0.5 mg/kg的ICG，术中通过荧光腹腔镜可清晰观察到肿瘤位置、边界及转移病灶。由于不同分化程度的肿瘤组织对ICG的摄取能力不同，荧光腹腔镜下可表现为环形荧光、全荧光、部分荧光[15]。文献报道，ICG介导的荧光成像系统能识别最小直径为2 mm的病灶[16]及最小直径为1.5 mm的转移灶[17]。

2.2 肝段定位 肝段几乎都存在变异管道，术中应用IOUS结合肝脏表面解剖标志对肝脏分段，明确病灶所在肝段及血供，并通过解剖肝门，选择性肝门阻断，标记肝表面缺血线，逐步离断肝实质，达到解剖性肝切除的效果。随着荧光成像技术的发展，解剖性肝切除术得到进一步拓展，IOUS引导的门静脉穿刺注入ICG(正显示法)能更加准确地鉴别肝段。

ICG介导的荧光成像系统标记肝段主要有以下两种方法[13-14]：(1)正显示法：即目标肝段高亮。术中联合IOUS解剖分离出目标肝段所属门静脉，将ICG稀释至2.5 mg/mL，抽取0.1 mL与5 mL靛蓝胭脂红混合，在腔镜直视下注入目标肝段门静脉，从而使目标肝段荧光高亮。(2)负显示法：即预保留肝段高亮。术中解剖分离出目标肝段的出入肝血流，结扎离断后经外周静脉注射1 mL浓度为2.5 mg/mL的ICG，数分钟后即可在荧光腹腔镜下显示预保留肝段高亮。经以上两种方法显示的荧光可明确肝段分界，沿此分界线离断肝实质能真正达到解剖性肝切除的效果。

2.3 精准肝实质的离断 精准肝切除要求术者秉承操作轻柔、解剖精细、节约肝实质、保护剩余肝脏脉管结构的手术理念，术中应根据病灶位置、肝脏质地、术者操作经验，选择合适的肝实质离断方法[4]。

根据第二届国际腹腔镜肝切除专家共识会议推荐[3]，表浅肝实质组织，可选用超声刀离断；深层组织，应选用超声外科吸引器进行精细解剖。精准腹腔镜肝切除术中不论采用超声刀抑或超声外科吸引器，均离不开以下3种肝实质离断方式：(1)先离断肝实质后封闭脉管，可使用钳榨法、超声外科吸引器、水刀、多功能手术解剖器等；(2)同时行肝实质离断与脉管封闭，可使用超声刀、TissueLink、LigaSure等器械；(3)先封闭脉管后离断肝实质，如Pringle法、选择性阻断法配合能量器械断肝等。

术中选择因人而异，一名合格的外科医生应综合考虑对器械的熟悉程度、肝脏质地、患者的经济情况，选择对患者疗效最好、创伤最小的方法。

2.4 肝断面胆漏检测及复杂胆道的辨析 胆道损伤是罕见但严重的术后并发症，对患者的术后生活质量、整体生存具有显著影响。荧光胆管造影是一种新颖的方法，可提供胆道解剖结构的实时术中成像。Ishizawa等[18]首次将ICG应用于胆道造影。给药方式[13-14]：(1)术后胆漏检测：阻断胆总管后经胆囊管注入5～10 mL浓度为2.5 mg/mL的ICG；(2)复杂胆道辨析：术前3～7 h经外周静脉注入5 mg/kg ICG。与传统术中胆道造影相比，荧光胆道造影更方便，且避免了放射线辐射，术中胆漏检出率高，对于复杂胆道的辨析更明显，极大地缩短了手术时间、降低了术后并发症发生率，为患者术后生活质量带来保障。但由于近红外光的穿透性有限，肥胖、胆囊重度炎症及肝内胆道不显影[19]。

3 精准LLR预后的研究进展

虽然随机对照试验是获得最高质量证据的黄金标准，但伦理及实践使其难以进行，因此目前尚无已发表的关于LLR与OLR的随机对照试验。但现在国内外已报道了很多关于LLR与OLR的病例报道及Meta分析。多中心研究[20-23]显示，对于短期预后，LLR术中出血量更少，术中输血率及术后并发症(如术后腹水、肝功能衰竭)发生率更低，手术切缘更宽，术后住院时间更短，死亡率下降；而对于长期预后，LLR的1年、3年、5年总生存率及1年无病生存率高于OLR，而3年、5年无病生存率两种术式差异无统计学意义。肝细胞癌与并发肝硬化的患者，术后并发症发生率及严重程度更高，但LLR能有效降低术后并发症发生率，这可能与LLR微创切口、保留腹壁循环及淋巴回流有关[24]。同时LLR还可减慢粘连形成的速度，为补救性肝移植创造条件[5]。

综上，随着科学技术的发展、腹腔镜外科手术器械的不断改善，LLR在肝脏手术过程中发挥着越来越大的优势，尤其乙肝肝硬化肝癌患者。LLR的适应证已从局部切除扩展至疑难病例，甚至活体肝移植供肝的获取。各式能量器械、术中止血技术及辅助技术的高速发展，推动了精准腹腔镜肝切除体系的发展。同时特殊位置的肝切除对术者的要求越来越高，术者需要不断强化自身、锻炼技能,对肝脏解剖结构充分了解，并能灵活运用各种腹腔镜器械及辅助技术。