邓月娥教授中医药辨治多囊卵巢综合征性闭经的经验

陈沭钫 指导：邓月娥

（福建中医药大学中医学院，福建 福州 350122）

邓月娥系福建中医药大学教授、研究生导师，主要从事历代医家学术思想、中医养生学文献及中医妇科临床文献研究，从事中医妇科诊疗工作十多年，师从福建名老中医江素茵、谢德聪、王惠珍等中医妇科教授。邓老师善于运用古代著名医家学术思想辨治疾病，对治疗多囊卵巢综合征导致的闭经有独到的经验。本人随导师出诊近1 a，学有心得，现将老师辨治思路和典型案例分享如下，希与同道交流。

1 多囊卵巢综合征的中医病因病机

多囊卵巢综合征（PCOS）是以月经稀发或闭经、不孕、多毛、肥胖为临床表现，伴有持续无排卵、双侧卵巢增大并多囊样改变、雄激素高和胰岛素抵抗为主要特征的常见内分泌和妇科疾病，好发于青春期或育龄妇女，属于临床难治病［1］。古代中医学文献对此病无专门记载，但据其症状属于“月经后期”“闭经”“不孕”“积聚”等范畴［2］。

邓教授认为本病发生总以肾虚为根本，同时涉及肝郁或脾虚，兼有痰湿阻滞或血瘀内阻等影响冲任失调，经脉不畅。因先天禀赋不足或肾气虚弱，肾气受损则精亏血少，天癸匮乏则月经不能应时而泄。冲任不充或冲任亏虚则肝肾不足，气血亏虚，月经无法按时来潮甚至闭经。情志不遂或郁怒过度，或长期压力过大、精神紧张等情志因素使肝失条达，疏泄失常，肝气郁滞则冲任失调，甚至郁久化火，扰乱冲任，导致经闭。体质肥胖或过食膏粱厚味或饮食失节则损伤脾胃，脾失健运，水精不能输布反成体内痰湿，阻滞气机导致月经失调或经闭不行。瘀血内阻也是闭经原因之一。

2 分型论治

邓教授认为治疗PCOS所致闭经以补肾、调肝相结合为主要治则，注意辨证论治，且应标本兼顾。治本应补益肾气，疏理肝气，调养气血冲任；治标应燥湿化痰，活血通经，清热养阴。临床上多分型论治如下：

2.1 肝肾亏损证 症见月经后期或月经稀发，甚至闭经，经量少或中，带下量多，腰膝酸软，头晕目涩，倦怠乏力等。治以补肝益肾，调养冲任。邓师常用明代张景岳的归肾丸加减，药用：熟地黄15 g，菟丝子 15 g，枸杞子 15 g，山药 15 g，山茱萸 10 g，制何首乌 10 g，杜仲 10 g，当归 10 g，白芍 10 g，赤芍10 g。

2.2 肝郁化火证 症见月经稀发，闭经或月经紊乱，多毛，伴烦躁，咽干疼痛，乳房胀痛，痤疮等化火之症。治以疏肝解郁，清热养阴。常用逍遥散加减，药用：柴胡 15 g，白芍 10 g，当归 10 g，生地黄 15 g，茯苓 15 g，白术 10 g，牡丹皮 10 g，栀子 8 g。若肝郁犯脾，郁滞化火，常用龙胆泻肝汤加减，药用：龙胆草 10 g，栀子 10 g，黄芩 10 g，泽泻 15 g，通草 3 g，柴胡 8 g，当归 10 g，生地黄 20 g，茯苓 15 g，白芍10 g。本型患者常伴高雄激素血症，邓师常以龙胆草、木通、泽泻、牛膝等药降低雄激素水平，疗效显著。

2.3 痰湿阻滞证 症见月经延后，闭经，形体肥胖，神疲，肢重，纳少，喉间有痰等症状。治以健脾化痰燥湿，疏通胞脉。常用元代朱震亨的苍附导痰丸加减，药用：苍术 10 g，香附 10 g，白术 10 g，茯苓15 g，法半夏 10 g，陈皮 15，枳实 20 g，竹茹 10 g，当归10 g，天南星15 g。若兼有纳差加麦芽15～30 g；寐差加合欢皮15 g。

2.4 气滞血瘀证 症见月经停闭，精神抑郁，乳房胀痛，少腹胀痛拒按，烦躁易怒。治以疏肝理气，活血祛瘀。常用清代王清任的血府逐瘀汤加减，药用：桃仁 10 g，红花 8 g，牛膝 15 g，生地黄 15 g，川芎10 g，当归 10 g，赤芍 15 g，白芍 10 g，柴胡 10 g，香附10 g，茯苓15 g，或配合逍遥散加减。若兼有疲倦乏力，食欲不振，气血不足者，配合八珍汤加减，药用：熟地黄 20 g，白术 10 g，茯苓 15 g，当归 15 g，川芎 10 g，赤芍 15 g，党参 15 g。

总之，邓教授认为本病以肝肾亏损、肝郁化火为主要证型，多用归肾丸、龙胆泻肝汤为基础方，常单方使用，或两证兼夹时合方使用。如肾虚兼气滞血瘀证治疗常以补肾为主兼疏肝养血，活血化瘀，故用归肾丸合八珍汤或归肾丸合消遥散加减。

3 分期论治

邓教授调治疗本病注重妇女各生理期的特点，其治疗方法和特色用药多遵从福建中医药大学江素茵教授之法，在经后、经间、经前运用月经调周法施治：

3.1 经净后因经后血海空虚，治疗多采用补益肝肾或益气养血之法，喜用菟丝子、熟地黄、山茱萸、杜仲、何首乌、黄精，甚至用紫河车、桑椹等补肾填精，以使肾气充足，促进卵泡发育成为优势卵泡，为下一轮月经打下基础。

3.2 经间期为排卵期，治多以疏肝理气，喜用香附、枳壳疏肝理气促排卵，对于排卵障碍者配合莪术、桃仁等活血化瘀通络药物，促使卵泡从卵巢顺利破出。

3.3 经间期后治疗常加用益肾温通、温补冲任之品，如巴戟天、淫羊霍、肉丛蓉、桂枝等。

3.4 经前期治疗多用活血通经之品，使之经行通畅［3］，如用桃仁、红花、川牛膝、泽兰等。

病例介绍

李某，女，21岁，学生，2017年10月30日初诊。月经稀发5 a，11岁初潮，14岁开始月经后期，2～3月行经1次，高中时期因学习紧张月经曾长达5个月行1次。2017年1月15日曾在外院B超检查提示双卵巢增大，呈多个小囊泡、似串珠状改变。诊断为多囊卵巢综合征，服用达英-35 1 a余，因药物反应大而停药，停药后月经即停止。去年求诊于福建省人民医院，亦确诊为多囊卵巢综合征伴高雄激素血症、高胰岛素血症，就诊1 a来曾行经1次（2017年8月30日），亦曾服过二甲双胍。末次月经：2017年10月23日（服用黄体酮后）。辰下：腰酸疼痛，纳可，二便调，无白带，形体稍肥胖，常掉发，舌淡红，苔白厚腻，脉细数。中医诊断：闭经；西医诊断：多囊卵巢综合征（高雄激素血症）。中医辨证为肝肾亏损，肝郁气滞。治则：补益肝肾，疏肝理气养血。处方：归肾丸加减，药用：熟地黄15 g，菟丝子15 g，杜仲 15 g，当归 15 g，枸杞子 15 g，柴胡 8 g，炒白芍 10 g，牡丹皮 15 g，黄连 5 g，香附 10 g，莪术8 g，川牛膝15 g，何首乌15 g。共服7剂，每日1剂煎汤，分早晚各1次服用。

二诊，2017年11月6日。服上药后，腰酸疼痛明显好转，4 d前发现少量白带，无疼痛不适，手心与身汗较多，容易疲乏无力，舌淡胖微红，苔黄厚腻，脉细。守前方，再服7剂。

三诊，2017年11月20日。前天发现白带增多，已无腰酸症状，但纳差，无法入睡怕吵闹，时潮热，舌红，苔黄腻，脉细数。辨为肝肾亏损兼肝郁化火证，治以补肾益精，清肝泻火。守前方再加牡丹皮15 g，黄芩10 g。共服7剂。

四诊，2017年12月4日。患者愉快复诊，言6 d前月经自来（2017年11月29日），经量中，伴腹痛，血块多。辰下：经量已少，尚未净，仍有轻微少腹疼痛，伴牙龈疼痛，二便调，舌红，苔黄厚，脉弦滑。辨为月经净后气血亏虚，肝肾亏损，虚火上扰犯胃。治以益肾养肝，清胃凉血，处方：归肾丸合逍遥散加清胃散连服12剂，每日1剂，煎汤分早晚分服。

五诊，2017年12月18日李某再次复诊。刻诊：心烦，口渴，手心汗多，但已无腰酸疼痛，舌淡红苔黄，脉弦。辨为肝肾阴亏，肝郁化热，治以补肾疏肝，养血活血促排卵。处方：归肾丸合消遥散加减。方药：菟丝子 15 g，杜仲 15 g，当归 15 g，枸杞子 15 g，香附 10 g，炒白芍 10 g，牡丹皮 10 g，桃仁 8 g，山萸肉 15 g，黄芩 10 g，何首乌 10 g，山药 15 g，生地黄15 g。连服9剂。

六诊，2018年1月1日。5 d前见透明拉丝状白带，手足冰冷，乏力，但常咽痛喜饮，无其他症状不适，舌红苔黄腻，脉细弦，已正常排卵。治以滋补肝肾，疏肝理气，活血通经。处方：血府逐瘀汤加味3剂，嘱5 d后服药。月经净后以补肾养肝为主，兼以清肝泻火。处方：归肾丸合逍遥散加龙胆草、泽泻。连服12剂。

此后3个月，患者复诊2次，均按期经来。5月17日复诊，言近2个月未服中药，月经已经自行来潮2次。辰下：精神佳，面红润，纳可，大便通，舌淡红苔白腻，脉弦数，复查性激素六项均在正常值范围。

按：本案患者肝肾亏虚证为主，兼肝郁化火证，治以补肾疏肝泻火为主，方用张景岳的归肾丸为主方，配合逍遥散与清热药，运用中药月经周期调养法，经后重在滋补肝肾，经间重在疏肝理气，经前以活血通经。辨证准确，用药合理，因此疗效较为理想。另外邓教授认为：西医将PCOS归为内分泌紊乱，此类病人常常伴有较多不良的生活方式，对她们进行中医养生理念和健康生活方式的灌输是有效的治疗辅助手段。邓师常常嘱咐病人保持愉快心态，有规律的起居，劳逸结合不熬夜，特别要求病人养成运动的好习惯，以保持身体气血流通。