游曦闽教授辨治黄褐斑经验

林芳峰，付肖岩

（福建中医药大学附属第二人民医院，福建 福州350003）

黄褐斑，是一种以颜面皮肤色素改变而呈现出局限性、或浅或深的褐色斑的常见面部皮肤病，中医称之为“黧黑斑”“肝斑”“蝴蝶斑”“面尘”等。中医认为“皮肤乃五脏之境”，本病虽表现在皮肤，却与肝、脾、肾三脏功能失司及气血瘀滞密切相关。现代医学认为发生黄褐斑的诱因与遗传、内分泌失调相关，从而导致色素沉积［1］。

游曦闽教授是福建省国医堂名老中医，从事中医临床50载，擅长采用中医药“内调外治”法来养护肌肤，对黄褐斑、脂溢性皮炎、粉刺等损容性皮肤病的诊治颇有经验。游教授认为人体自身的局部与整体是统一的，内部或局部的病变，都能通过全身表现出来。黄褐斑不仅是外界因素引发皮肤的损伤，而且是体内某些疾病在面部的反应。究其成因，中医认为是脏腑功能失常，气血失和，瘀血内阻所致。笔者有幸跟师学习，现将其经验介绍如下。

1 辨证论治

1.1 气血辨治 正如《难经·二十四难》所云：“脉不通，则血不流，血不流，则色泽去，故面黑而黧，此血先死”。多数医家认为：“有斑必有瘀，无斑不成瘀”［2－3］。 游教授认为血瘀是治疗黄褐斑的关键病机，根据临床特点，血瘀可分两型：

1.1.1 气虚血瘀型 多因素体气虚，或病久气虚，气虚运血无力，以致血行不畅而瘀滞。气虚无力推动血行，进而导致气虚血瘀互见，血行滞涩，无以濡养，瘀阻肌肤，发为褐斑。临床表现为颜面淡褐色斑，兼见倦怠乏力，少气懒言，女子伴月经先后不定期、量少，或经时胸胁疼痛如刺，痛处固定不移，舌淡暗或有紫斑，脉涩。游教授本着“治病求本”的思想，从“气”入手，适当益气，从而达到化瘀的效果。治宜益气活血，养血消斑，方拟补中益气汤加减，处方：党参 15 g，白芍 10 g，当归 8 g，白术 10 g，红景天 10 g，黄芪 15 g，茯苓 12 g，丹参 12 g等。

1.1.2 气滞血瘀型 多因情志不遂，或因痰湿、阴寒内生，使气机阻滞，气血运行不畅，瘀血内阻，可致颜面肌肤失养，色素沉着，积为暗斑。临床表现为面色渐变黧黑，以面颊、鼻梁为重，皮肤粗糙，兼见急躁易怒，少寐多梦，女子伴经血不行或经行不畅，或经时腹痛拒按，血色紫暗夹有血块，或闭经，舌质暗红，舌下静脉曲张，边有瘀点，苔少，脉细涩。游教授认为斑与瘀同为有形之质，斑在外，瘀在内，瘀显于外则成斑。况且女子以血为本，血为有形之物，其不畅则易瘀，不能濡养肌肤反而显现于肌表而为斑。故治疗上讲究“治斑不离血”，并根据“久病入络”的中医理论认为“久病必瘀”，治宜化瘀消斑，活血通经。方拟血府逐瘀汤加减，处方：黄芪15 g，桃仁 10 g，川芎 6 g，赤芍 10 g，丹参 12 g，益母草 15 g，鸡血藤 15 g，桔梗 10 g等。

1.2 脏腑辨治 正所谓“有诸其内，必形于诸外”。游教授主要从调理肝、脾、肾三脏功能入手，再结合兼证，辨证施治，临床多分为三型：

1.2.1 肝郁气滞型 《医宗金鉴》云：“黧黑如尘久始暗，原于忧思恼怒成。”肝藏血，喜条达而恶抑郁。若七情不调，心烦急躁，忧思抑郁均可导致肝气郁结不舒。郁久化热，灼伤阴血，血热不能华面，渐使颜面气血失和致面发本病。临床表现为斑色晦暗，弥漫分布，逐渐加重，兼见两胁胀痛，性情易怒；女性伴月经先后不定期，经前乳胀或痛经，经血色黯，舌质红，苔薄白，脉弦细。游教授认为肝藏血，主疏泄、司血海，肝气郁结，肝气失于条达，疏泄不畅；气为血之帅，血为气之母，肝郁气滞，气血运行滞涩，产生瘀血，熏蒸于面，渐使颜面气血失和，上结于面而生斑。治宜疏肝养血，活血消斑。予加味逍遥散，处方：柴胡 6 g，白芍 10 g，当归 8 g，黄芩 10 g，茯苓15 g，白术 10 g，党参 15 g，鸡血藤 15 g，制香附 10 g等。

1.2.2 脾虚湿阻型 《诸病源候论》谓：“面黑皯者，或脏腑有痰饮，或皮肤受风邪，皆令血气不调，致生黑皯。”脾为后天之本，脾土亏虚，失去统摄之权，则运化不利，不能升清降浊，水湿内停，痰湿凝聚，浊气上犯，熏蒸于面，产生“黧黑斑”。临床表现为斑色灰褐，状如尘土附着，边界清楚，以鼻梁及口周为甚，兼见神疲困倦，纳少便溏。女性伴月经延期，量少，色紫暗，带下量多，色白质稀；或脘胁不适，缠绵难愈，苔白或腻，脉细缓。游教授认为湿浊内壅于脏腑经络之中，脾虚生痰，痰来自津，瘀本乎于血，痰阻血难行，瘀血内阻必生痰，痰浊停滞更致瘀血滋生，上犯头面发为斑。治宜祛湿健脾，活血消斑。予自拟健脾祛湿方加减，处方：苍术10 g，茯苓15 g，薏苡仁 15 g，佩兰 10 g，砂仁（后入）6 g，赤芍 10 g，丹参10 g等。

1.2.3 肝肾亏损型 《普济方》载：“肝肾阴血亏虚，水不制火，血弱不能外荣于肌肤，火燥结成黧斑。”冲任失调，肝肾阴虚，水火不济，阴虚火旺致阴精更亏，脉络空虚，肌肤失养；肾的气化失常，水湿内停，阻遏气机，阴气弥漫，肾水不能上承头面，肾色上泛于面而发。临床表现为面色黧黑，或绝经后面色逐渐变黧黑，以前额、面颊等处布满黄褐色斑点为特点，兼见失眠健忘，腰膝酸软，五心烦热，女性伴月经量少，舌质红，苔少，脉细弱。游教授认为人至中年，任脉不充，肾阴不足，肾水不能上承，水亏火旺。若再因七情内伤，郁久化热，肝肾同源，灼伤阴血而发为病；肾主水，黑色主肾病，水亏火盛，皮肤得不到润养变得粗糙无光泽，肾亏本色外露，皆可导致面色黧黑，褐斑聚集。治宜滋补肝肾，养血消斑。方予六味地黄丸和二至丸加减，处方：生地黄15 g，枸杞子 10 g，牡丹皮 10 g，女贞子 15 g，墨旱莲 10 g，续断10 g，菟丝子10 g等。

病例介绍

患者施某，女，56岁，福建长乐人，2017年2月21日初诊。近2 a面部色素斑，呈蝴蝶样分布于脸颊，色晦暗，色泽逐渐加深，近日范围扩大，月经先后不定期，量少，色淡，否认“子宫肌瘤”病史。伴腰酸，睡眠欠佳，不易入睡，心烦易怒，手足心热，口干，纳谷一般，大便日1次，质稀，舌质淡红苔薄，脉细弦。此系肝肾阴虚，肌肤失养。治以滋阴补肾，清热安神。处方：女贞子15 g，墨旱莲10 g，党参15 g，麦冬 10 g，五味子 6 g，淡豆豉 10 g，生栀子（杵）6 g，丹参 12 g，制香附 10 g，白芍 10 g，合欢皮 15 g，炒酸枣仁15 g，夜交藤15 g。水煎，日1剂。

4月1号二诊，患者睡眠稍有改善，予上方去栀子加生地黄15 g，日1剂，并嘱患者用珍珠粉调和蜂蜜做成面膜，夜敷1次，每次40 min，1周 3次。患者服药与外用配合坚持2个多月（经时停药），面部色素斑消退30%，色渐淡，余症悉除。随诊6个月后，面部色素斑消退达80%。

按语：患者已过“七七”之年，肝肾不足，天癸渐竭，阴血亏虚，故月经先后不定期。冲任血少，故经量少，色淡。复加忧思失眠，营血暗耗，络脉空虚，肌肤失养。《外科正宗·黧黑斑》曰：“黧黑斑者，水亏不能制火，血弱不能华肉，以致火燥结成斑黑，色枯不泽”。本病以肝肾亏损为本，阴虚燥热为标。处方以二至丸合生脉饮为基础，其中：女贞子、墨旱莲平补肝肾；党参、麦冬、五味子养阴生津；淡豆豉、生栀子清宣郁热；合欢皮、炒酸枣仁、夜交藤养血安神；古有“一味丹参，功同四物”之说，丹参尚能祛瘀生新；再配党参、白芍、香附益气调经，疏肝养血。配合外用药，相得益彰，药中病机，标本兼治，虚实兼顾，故而奏效。

2 结 语

中医药治疗黄褐斑有明显的特色和优势，辨证当以去其因、消其斑为目标。外治法发展较快，面膜倒模、耳针、火针、刮痧、激光灼烧等疗法都取得一定的疗效。黄褐斑具有起病缓慢、病程缠绵、夏重冬轻、难以速愈的特点，想从根本上治疗黄褐斑需要外治内养，方能达到标本兼治，不复发的目的。游教授认为临证须“谨守病机，辨证施治”外，调护也很重要。她常建议患者配合针灸美容治疗，并教患者敷保湿营养皮肤面膜，每夜1次，每周3～6次，以达养颜祛斑之效。另游教授结合黄褐斑的发生诱因，重视对患者进行情志调理，嘱其和顺七情，起居有常，避免紫外线照射，加强防晒，多食新鲜瓜果，并强调本病疗程较长，应坚持长期治疗。