2型糖尿病患者血清抵抗素、VEGF、糖化白蛋白联合检测在糖尿病肾病早期诊断中的价值分析

韩晨鹏 徐清芳 张美华 曹亮

糖尿病是临床常见的慢性疾病，预计2040年中国糖尿病人将增至1.5亿人[1]。糖尿病肾病（diabetic nephropathy，DN）是常见的糖尿病微血管并发症之一，随着病情进展，可引起终末期肾功能衰竭，甚至死亡[2]。据调查，DN是导致慢性肾衰竭及维持性血液透析的主要原因。目前DN的发生机制尚未完全阐明，尚缺乏统一的指标。肾穿刺活检是临床诊断早期DN的金标准，然而其为有创检查，临床应用受限。尿微量白蛋白排泄率是临床诊断DN常用的实验室指标，但临床发现肾小球基底膜结构改变早于微量白蛋白尿发生，无法反映早期肾脏损害。因此，筛选早期、准确DN生物学标志物对疾病诊断、疗效评估等具有重要意义。近年来，有研究报道抵抗素、血管内皮细胞生长因子（vascular endothelial growth factor，VEGF）、糖化白蛋白（glycated albumin，GA）在DN发生、进展中起重要参与作用，如：抵抗素是由脂肪细胞特异性分泌的多肽，具有降低脂肪细胞、胰岛β细胞的胰岛素敏感度，诱导胰岛素抵抗发生，通过其诱导的体液介质可导致全身性血管功能紊乱，激活肾素血管紧张素系统，引起肾功能损害[3]。糖尿病状态下，肾小球内高压、蛋白激酶C活化等因素造成血管内皮细胞生长因子（vascular endothelial growth factor，VEGF），可增加肾小球毛细管下分裂增加血管通透性、增加肾小球内单核巨噬细胞活性等途径参与DN发生、进展[4]。糖化白蛋白（glycated albumin，GA）可通过减少肾小球系膜细胞形成和增加系膜基质扩张等途径参与糖尿病患者肾小球硬化发生[5]。 杨浩等[6]研究发现，GA是影响DN发生的独立危险因素。然而单一实验室诊断指标诊断敏感性或特异度较低。故本研究通过分析DN患者血清脂联素、VEGF、GA水平，探讨3项联合检测在DN早期诊断中的应用价值，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料

选取2014年1月至2017年1月驻马店市第一人民医院就诊的2型糖尿病（Type 2 diabetes，T2DM）患者152例作为研究对象，纳入标准：中国2型糖尿病防治指南（2013年版）[7]；无合并肝、肾功能不全及其他慢性肾脏疾病；无严重慢性并发症；近期未使用肾脏有害药物。排除标准：1型糖尿病或合并其他内分泌疾病；原发肾病者；入组前30 d出现糖尿病酮症酸中毒、高渗性昏迷等急性并发症；既往有心脑血管病史；恶性肿瘤；接受血液透析、肾移植患者；入组前6个月有肿大手术史。DN诊断标准[8]参照尿清蛋白/尿肌酐比值（urinary albumin creatinine ratio，UACR）分为正常白蛋白尿组（NA 组，UACR＜30 mg/g）68例、微量白蛋白尿组（MA组，UACR 30～＜300 mg/g）45例、大量白蛋白尿组（LA组，UACR≥300 mg/g）39例。NA组，男性41例，女性27例，年龄34～68岁，平均（52.19±3.94）岁，糖尿病病程7个月～21年，平均（11.57±3.26）年；MA组，男性27例，女性18例，年龄31～69岁，平均（53.09±4.11）岁，糖尿病病程 9个月～18年，平均（11.27±4.05）年；LA组，男性24例，女性15例，年龄33～70岁，平均（53.09±4.11）岁，糖尿病病程9个月～18年，平均（11.39±3.51）年。3组患者性别、年龄、病程比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。

1.2 方法

1.2.1 试剂

血清抵抗素试剂盒购自美国Phoenix Pharmaceutical公司；VEGF试剂盒购自深圳晶美生物工程有限公司；GA试剂盒购自日本旭化成公司；微量清白蛋白试剂盒购自上海基恩科技有限公司，尿肌酐试剂盒购自上海哈灵生物科技有限公司。

1.2.2 实验室指标检测

所有患者检查前1 d均清淡饮食，晚餐后禁食8～10 h，检查日行空腹静脉采血 3～4 mL，3 500 r/min离心15 min，分离血清后分装保存于-70℃低温下保存。采用酶联免疫分析法（enzyme-linked immunosorbent assay，ELISA）检测血清抵抗素水平，采用双抗体夹心ELISA法检测VEGF水平，采用液态酶法检测GA水平。留取晨尿，标本收集后分装，离心后取上清液，采用免疫比浊法检测尿微量清白蛋白，酶比色法检测尿肌酐水平，并按照尿微量清蛋白×100/（尿肌酐×0.113）计算UACR水平。

1.3 统计学处理

采用SPSS18.0统计学软件进行数据分析，计数资料用率表示，采用χ2检验，计量资料采用表示，组内比较采用单因素方差分析，组间比较SNK-q检验，计量资料的相关性采用Pearson相关分析，诊断效能分析采用受试者工作特征曲线（receiver operating characteristic，ROC），并计算曲线下面积（area under curve，AUC）。P＜0.05提示有统计学意义。

2 结果

2.1 3组患者抵抗素、VEGF、GA及UACR值比较

NA组抵抗素、VEGF、GA及UACR值低于MA组、LA组，MA组上述指标低于LA组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表1。

表1 3组患者抵抗素、VEGF、GA及UACR值比较Table 1 Comparison of serum resistin，VEGF，GA and UACR values in the 3 groups

2.2 血清抵抗素、VEGF、GA与UACR相关性分析

血清抵抗素、VEGF、GA与UACR均呈正相关分析（r=0.646、0.678、0.583，P＜0.01）。

2.3 血清抵抗素、VEGF、GA及三者联合对早期DN的诊断价值分析

将NA组、MA组患者作为研究对象，UACR≥30 mg/g诊断DN的切点，ROC分析显示血清抵抗素、VEGF、GA诊断早期DN的最佳节点值分别为50.53 ng/mL、95.12 pg/mL、20.08%，三者联合曲线下面积为0.874高于血清抵抗素（0.775）、VEGF（0.788）、GA（0.733）单独检测，差异有统计学意义（Z=2.189、3.031、2.441，P=0.029、0.002、0.015）。三者联合诊断为序列诊断实验，即任一为阳性则为三者联合诊断阳性。

3 讨论

抵抗素是一种新的脂肪内分泌激素，可通过降低肝细胞、骨骼肌细胞等对胰岛素敏感性诱导胰岛素抵抗，而胰岛素抵抗可促使肾小球动脉收缩，损伤肾功能；此外，抵抗素还可增加内皮素、炎性介质、其他内皮活性物质等表达，引起全身血管系统紊乱，进而激活肾素血管紧张素系统，导致肾损伤[9]。本研究发现NA组血清抵抗素水平MA组、LA 组，且MA 组高于 LA 组（P＜0.05），且与UACR呈正相关关系，说明随着肾功能损害加重，血清抵抗素水平明显上升。有研究指出，DN患者体内产生过多的抵抗素可引起胰岛素抵抗，其是导致微量白蛋白尿发生的重要原因[10]。钟春等[11]指出，DN患者血清抵抗素水平异常升高，本研究结果与其一致。

图1 血清抵抗素、VEGF、GA及三者联合诊断早期DN的ROC曲线分析Figure 1 ROC curve analysis of serum resistin，VEGF，GA and the combined diagnosis with the three for early DN

多数学者认为，异常血管增生是DN的重要病理特征之一[12]。EGF及其受体在调控血管生成、调节血管通透性、维持肾小球毛细血管完整性方面起重要最终。长期高糖刺激下，糖基化终末产物、肾小球内高压、蛋白激酶C活化等作用下造成肾脏VEGF表达水平上调，而VEGF水平上调可刺激内皮细胞增殖、分化，增加内皮细胞通透性，且同时其可释放多种血管活性物质破坏滤过膜的电荷屏障，增加肾小球通透性，损伤肾功能；另外，VEGF还可通过引起内皮细胞形态改变、增加肾小球内单核巨细胞活性等途径参与DN发生和进展[13]。本研究发现，DN患者血清VEGF与UACR呈正相关关系，说明随着UACR增加，血清VEGF也会随之增高，原因可能为糖尿病患者在缺氧、高糖、炎性因子等作用下，促使VEGF基因转录及蛋白表达，而VEGF表达增加，会通过增加内皮细胞通透性、破坏滤过膜屏障等损伤肾功能。汪菲等[14]研究报道DN患者VEGF水平显著上升，在DN发生、发展过程中起重要参与作用。

表2 血清抵抗素、VEGF、GA对早期DN的诊断价值分析Table 2 Diagnostic value analysis of serum resistin，VEGF and GA for early DN

GA是一种可沉积于肾小球基底膜的糖基化终末产物，可反映2～3周的血糖水平，是评价T2DM患者短期控糖情况、评价降糖药物效果的重要指标。GA不仅是晚期糖基化终产物的前提形式，还可通过引起致纤维化因子、炎性因子释放等参与肾小球硬化发生[15]。本研究中，NA组血清GA水平MA组、LA组，且MA组高于LA组（P＜0.05），相关性分析显示，血清GA水平与UACR呈正相关关系，原因可能为GA升高提示血糖控制不佳，还会促进人体纤维化因子、炎性因子等增加，共同参与DN发生。费杨等[16]研究报道，非DN患者GA水平明显低于DN患者，且与肾功能有一定关系；本研究结果与上述研究结果一致。

ROC曲线分析抵抗素、VEGF、GA及三者联合的诊断早期DN的价值，发现抵抗素、VEGF、GA单独诊断的诊断效能较低，如除血糖外，高血压、炎症、甲亢等均会影响血清抵抗素水平[17]；VEGF受多种因素的调控，如血糖控制水平、慢性炎症、肿瘤等[18]；此外，肿瘤、甲状腺功能亢进可造成血清GA水平降低，而肝硬化、甲状腺功能亢进造成GA水平升高[19]。目前，临床关于三者联合诊断早期DN的报道尚少。本研究结果显示，三者联合诊断早期DN的AUC高于三者单独检测（P＜0.05），说明三者联合诊断可提高DN的诊断效能。

综上所述，DN患者伴随血清抵抗素、VEGF、GA水平升高，且三者联合检测早期DN可提高诊断效能，对DN早期筛查、防治具有重要意义。