肋骨骨折延迟愈合合并迟发性肺疝1例

高二击，李 扬，郭 翔，赵永红，杨 异

作者单位： 200233 上海，上海交通大学附属第六人民医院胸外科

随着现代交通工具的发展，钝性胸部创伤越来越常见，表现为血胸、气胸、肺挫伤、肋骨骨折、连枷胸及肺疝等。多根多处肋骨骨折伴局部胸壁软化和反常呼吸是典型的连枷胸表现，手术指征明确。本研究报道1例手术治疗多根肋骨单处骨折3个月后仍伴胸壁软化，反常呼吸，且合并迟发性肺疝。

临床资料

1 一般资料患者男性，71岁，因“摔伤后胸痛3个月，伴胸闷气急2个月”就诊。患者3个月前骑助动车摔伤，致右侧胸痛，不伴有胸闷气急等，当天于当地镇医院就诊，胸片检查示右侧多发肋骨骨折，未见明显气胸及胸腔积液(图1a)，建议患者转上级医院就诊。患者至市中心医院就诊后进一步行胸部CT检查示右侧第6～10肋骨骨折，胸腔未见明显积液积气(图1b)。建议患者住院补液、消炎、止血、止痛及胸带固定等非手术治疗。3周后患者胸痛好转，再次复查胸部CT示肋骨骨折断端错位，胸腔未见明显积液积气及感染迹象，遂出院。2个月前患者下床活动后突发右侧胸痛，伴胸闷、呼吸困难。休息后呼吸困难稍缓解，继续在家行胸带固定，口服止痛药物治疗。1d前患者感胸闷加重，至笔者医院急诊就诊。入院查体：患者急性病容，表情痛苦，神志清楚，呼吸急促，右前胸壁呈矛盾呼吸，伴明显骨擦音，胸壁凹陷畸形，右前胸壁触压痛阳性，可触及骨擦感，右肺无呼吸音，左肺呼吸音清。其他部位未见明显创伤及异常。急诊胸部CT检查提示：右侧液气胸，右肺压缩；右侧6～10肋骨骨折(图1c、d)。心电图提示心房颤动。急诊检验提示：血红蛋白116g/L 。初步诊断：右侧多发性肋骨骨折、骨折延迟愈合、右侧创伤性血气胸、迟发性肺疝、心房颤动。予以急诊行胸腔闭式引流术，引流出大量气体，症状好转后，拟择期手术治疗右侧肋骨骨折收住院。

2治疗与结果单腔气管插管，全身麻醉，左侧卧位，常规消毒铺单，右侧第8肋水平后外侧切口，逐层切开游离至各肋骨骨折断端。探查发现第6～10肋骨骨折断端分离移位，断端分离最远约2cm，壁层胸膜于骨折端疝出，包裹于骨折断端(图1e)，前胸壁软化明显。充分游离骨折断端，尽可能保护骨折端学运的前提下剥除包裹于断端的软组织，复位后以镍钛合金肋骨钢板(辛迪思公司)固定。复位对位对线满意，胸壁稳定(图1f)。降低潮气量，胸腔镜探查胸腔，肺脏未见明显嵌顿绞窄，未见明显破口，胸腔内吸出血性积液300mL。常规放置负压引流管、胸管，修补肋间肌防止肺疝，逐层关闭切口。术后4d拔出胸管，复查X线片示内固定在位，胸廓稳定，反常呼吸消失(图1g、h)，术后7d出院。

图1a.创伤当天胸片示右侧多发肋骨骨折；b.创伤后3周CT示肋骨断端分离，不愈合；c.非手术治疗3个月后CT示肋骨未愈合；d.非手术治疗3个月后CT示肺疝，疝出的肺组织因气胸回复至胸腔;e.术中探查看到壁层胸膜从骨折断端疝出，包裹断端；f.钢板固定骨折后;g.肋骨内固定术后CT；h.手术后第4天胸片

讨 论

研究证实，无论是严重的连枷胸还是胸骨骨折，甚至是多发肋骨骨折，手术均能有效地减少患者的住院时间及ICU监护时间，同时能有效防止肺感染和胸廓畸形[1-2]。

肺疝是肺组织通过局部薄弱处突出到胸腔范围外的一种疾病。该患者入院时右侧胸腔大量积气，导致疝入肋骨骨折断端的肺组织回缩至肺门区，故笔者术前检查仅观察到明显的疝囊而没看到疝出的肺组织。经验教训：(1)仍有部分胸外科医师没有意识到手术治疗肋骨骨折的适应证与禁忌证，这可能会耽误部分肋骨骨折患者的手术治疗；(2)高龄并不是手术治疗肋骨骨折的禁忌，只要严格把握手术适应证，处理好合并疾病，做好充分的术前准备，手术可使患者受益；(3)应及早发现肋骨骨折导致胸壁不稳定的患者，并尽快进行内固定治疗。对于肋骨骨折合并肺疝的患者，疝出的肺组织可能很少。只要手术固定肋骨，缝合胸壁肌层，即可复位突出的肺组织，并不是所有肺疝都需要人工补片修复或肺组织切除。手术治疗老年患者非连枷胸肋骨骨折的优越性有待进一步深入研究。