Klammer分型对后Pilon骨折手术的指导意义

刘 建，邓志龙，苟景跃，向江侠

Hansen[1]在2000年提出将后踝冠状面累及内踝后丘，常合并踝关节后脱位和踝关节软骨面损伤(die-punch)的特殊类型三踝骨折定义为“后Pilon骨折”，认为是以垂直暴力为主辅以旋转暴力共同导致的,是一种特殊类型的Pilon骨折，临床中并不少见，约占全部Pilon骨折的5.6%[2]。Lauge-Hansen分型及AO等分型均未明确描述，以致在临床工作中留下一定的盲区。如何准确理解其损伤机制，选择合适的手术入路及内固定方式是目前国内外学者研究热点。现后Pilon骨折虽已有一些分型，但大部分为形态学分型，未提出针对性治疗策略，对理解骨折特点，制定手术方式作用有限。Klammer等[3]基于CT检查明确后踝骨折线位置及走行对后Pilon骨折进行分型，并由此指导手术入路及内固定方式，为后Pilon骨折的手术治疗提供了一个新思路。本研究回顾性分析重庆市急救医疗中心骨科2013年8月—2015年8月，以Klammer分型为指导治疗的17例后Pilon骨折患者资料，探讨Klammer分型对手术入路和内固定方式选择的指导意义。

临床资料

1 一般资料

本研究共纳入17例患者，男性11例，女性6例；年龄18～64岁，平均45.8岁。致伤原因：道路交通伤9例，高处坠落伤6例，运动损伤2例。均为单足闭合性损伤；均合并外踝骨折；受伤至手术时间1～19d，平均8d。根据Klammer分型，本组Ⅰ型9例，Ⅱ型5例，Ⅲ型3例。纳入标准：踝关节正位X线片中有或无典型的“双阔征”[4]，但在踝关节CT中后踝骨块为累及整个后踝的骨折，包括单一骨折块的后踝骨折和分为后外和后内两部分骨块的后Pilon骨折。排除标准：(1)可应用Lauge-Hansen分型归类的踝关节骨折；(2)垂直暴力为主的高能量踝关节骨折，伴有明显的胫骨远端关节面塌陷，诊断更倾向于Pilon骨折。本研究获得重庆市急救医疗中心伦理委员会批准通过，患者知情同意。

2 手术方法

2.1术前准备 患者均依据X线片及患肢肿胀情况进行初步处理，有11例合并有踝关节脱位或半脱位者急诊行复位、跨踝关节外固定支架固定；6例行手法复位后跟骨牵引，均给予冰敷、脱水、消肿对症处理，待患肢出现“皮纹征”后行手术治疗。

为指导手术入路及内固定选择，采用基于CT重建后踝、内踝骨折形态的Klammer分型。Ⅰ型骨折为位于后侧基底部的单一后踝骨折，采用单独后外侧入路复位外踝及后踝；Ⅱ型骨折包括后内及后外两部分骨块，采用后外侧入路或后外侧联合后内侧入路；Ⅲ型为后踝骨折延伸至内踝后丘前方，内踝完全骨折，采用后外侧联合后内侧入路复位固定。

2.2手术入路及方法 患者取俯卧位，患肢行止血带止血以利于保持术野清晰。对患者行全麻或椎管内麻醉，根据术前影像学检查显示骨折块形态及类型选择后外侧或后外侧联合后内侧入路。(1)后外侧入路：于腓骨后缘与跟腱外缘中点纵行切开，远端可稍弧向外踝尖以利于外踝固定。腓肠神经常离切口较近，如发现应牵拉保护但不必游离，更不必特意显露。向外侧牵拉腓骨肌腱暴露腓骨骨折，向内侧牵拉踇长屈肌显露后踝关节面。(2)于跟腱与内踝间中点取长约8cm的弧形弯向内踝切口，注意勿损伤切口远端深面的三角韧带，打开屈肌支持带，将胫后肌腱向后牵开，紧贴胫骨后缘剥离，将踝管内容物一同牵向外侧，暴露后踝。

通过术前CT判断，如胫骨后方骨折块相对完整，常可利用近端关节外骨折线作为复位标志，直视下通过克氏针操作骨折块以复位，并行临时固定。如合并关节面压缩，可暴露胫距关节后方以进一步显露，保护下胫腓联合后韧带，以此韧带为“活页”翻转胫骨后方骨折块，以保护附着其上骨膜，保护血运。以距骨顶为模板，直视下翘拨复位压缩关节面，必要时需使用自体骨或骨移植替代物植骨[5]，处理完关节面后再复位后踝，克氏针临时固定，术中透视下证实胫骨远端关节面复位后，使用后方支撑钢板固定，塑形后置于胫骨后方以对抗剪切应力。根据骨折形态，拉力螺钉通过或不通过钢板，并尽量靠近关节面以把持更多骨质。精确测量各个螺钉长度，以避免钉尾自前方突出刺激肌腱或皮肤引起不适症状。如果合并内踝骨折，术中常需屈膝以便于操作。自内踝切开，复位后使用3.5mm半螺纹松质骨螺钉固定，如内踝骨折块较大，可采用薄型钢板固定。术中透视下行外翻应力试验及“Hook”试验以检查下胫腓稳定性，如果下胫腓不稳定则应行下胫腓螺钉固定。

3 术后处理

术后常规抬高患肢、抗感染及脱水消肿等治疗。术后第2天允许患肢足趾与踝关节主动活动，开始行关节功能锻炼。术后2周伤口拆线，并随访踝关节正侧位片。6周后允许患肢部分负重行走，3个月后复查，骨折愈合满意者(骨折线消失，内固定位置良好)可完全负重行走。若存在下胫腓螺钉，术后8～12周取出。

4 疗效评定

术后1、3、6、12、18个月随访，术后第2天依据Burwell-Charnley影像学评价标准判定骨折复位质量。末次随访根据美国足踝外科协会(American Orthopaedic Foot and Ankle Society,AOFAS)踝与后足评分系统对术后踝关节功能进行评估。采用VAS评分评估行走、静息时踝关节疼痛情况。

结 果

所有患者术后获11～23个月(平均13.2个月)随访，无腓骨长短肌腱激惹，无胫后神经麻痹，无腓肠神经损伤表现。骨折均愈合，愈合时间12～19(平均13.5)周。术后2例出现切口浅表感染，经非手术治疗后愈合，无螺钉松动、断裂及内固定失效等并发症。术后第2天根据Burwell-Charnley影像学评价标准判定骨折复位质量，其中解剖复位12例，一般复位5例。末次随访时踝关节活动范围背伸(24.9±3.8)°，跖屈(42.1±5.3)°；跟距关节内翻(27.7±1.9)°，外翻(32.5±2.4)°。临床疗效根据AOFAS评分进行评估：术前为(33.4±1.4)分，术后为(46.5±4.7)分，而末次随访为(86.4±5.9)分，其中优9例，良6例,可2例，优良率为88.2%(15/17)。末次随访时采用VAS评分，静息时VAS评分为0～3分，平均0.7分；行走时为0～5分，平均1.9分。 典型病例见图1。

图1患者女性，54岁，左踝关节后Pilon骨折，KalmmerⅢ型。a.术前侧位X线片示较大的后方骨折块，胫距关节半脱位，术前正位X线片示“双阔征”；b.术前三维CT示后踝骨折块累及内踝，并伴有同平面的腓骨骨折；c.术前可见踝关节半脱位并伴有die-punch骨块；d.术后正侧位X线片示踝关节关节间隙恢复，关节面复位良好

讨 论

1 后Pilon骨折的致伤机制

胫骨后Pilon骨折是高能量的垂直暴力与低能量的旋转剪力共同作用产生的一种特殊类型踝关节骨折，根据踝关节跖屈位角度及垂直旋转暴力的大小而出现不同类型损伤[6]。伤时距骨向上和向外侧撞击，冲量首先释放于外踝，导致外踝骨折，所以后Pilon骨折常伴有外踝的骨折，且外踝骨折多为垂直暴力所致的后上至前下的斜型骨折，而非扭转暴力所致的螺旋型骨折[4,7]，本组17例均合并外踝骨折。距骨撞击后踝，冲量继续释放[8]，形成“对吻样”损伤，导致后踝冠状面骨折，并沿胫骨后缘累及内踝后丘，常伴有胫骨后缘不同程度的嵌压、粉碎，甚至合并完全内踝骨折[9]，即Kalmmer分型中的Ⅲ型。由于后内侧、后外侧骨块的骨折移位，三角韧带深层结构和下胫腓后联合韧带完整性常得以保留，所以在后Pilon骨折手术中复位骨折块，以保证关节面的平整为主，骨折复位后即恢复三角韧带深层和下胫腓后联合韧带的正常解剖结构，故无需刻意探查韧带完整性。张宏斌等[10]治疗后Pilon骨折18例，术中探查三角韧带深层连续性均完整，6例合并内踝完全骨折予空心钉固定，未出现踝关节不稳等并发症。如术中Cotton试验证实下胫腓后联合韧带有损伤，可予下胫腓螺钉固定。

2 Klammer分型对后Pilon骨折手术入路和固定方式选择的指导意义

常规的踝关节内外侧手术入路无法满意显露胫骨后方的骨折块，且间接复位常遗留1～2mm轴向移位，同时术中很难判断骨块的旋转移位。后踝骨折既往多采用前方拉力螺钉进行骨折固定，但由于由前向后螺钉不能有效抵抗踝关节跖屈时后方所受剪切应力[11]，易并发内固定松动和骨折块再移位[12]。钢板固定在固定强度及防止骨折向近端移位方面明显优于空心钉固定，越来越受到足踝外科医生推崇[13-14]。Broos和Bisschop[15]提出，早期活动是营养软骨和促进愈合的最重要因素，故对骨折块的坚强固定与预后密切相关。Klammer等[3]认为对骨折线位置及骨折形态的描述有助于指导临床手术入路，从而提出Klammer分型。本组17例胫骨后Pilon骨折均采用Klammer分型，其中Ⅰ型9例，Ⅱ型5例，Ⅲ型3例，均能较准确判断骨折块的形态及移位方向，通过单独后外侧或后外侧联合后内侧入路，能充分显露骨折块，采取后方钢板或钢板联合由后向前植入螺钉的固定方式，确保骨折块冠状面的稳定，允许踝关节的早期主被动活动，术后均未发生内固定失效、骨折移位并发症，骨折均达到一期愈合。

Klammer分型的Ⅰ型骨折累及整个后踝，骨折为基底部朝向后外侧的长斜形。伤时足处于轻度内翻或中立位，扭转暴力联合垂直暴力导致骨块向近端移位，且以后外侧关节面Valkmann骨块为主。采用单独后外侧入路即可复位固定外踝及后踝。本组Ⅰ型骨折9例，均采用后外侧入路，经腓骨长短肌和踇长屈肌间隙充分暴露骨块，均采用支撑钢板固定。

Klammer分型的Ⅱ型为后踝骨折线延伸至内踝后丘，骨折包括后外侧及后内侧两部分，骨块可为粉碎性。可能的机制为垂直暴力使胫骨内旋时发生横向内移，后踝骨折块沿矢状面劈裂为后外和后内两部分，当踝关节处于极度跖屈位时，垂直应力集中于后踝，可导致后踝的粉碎性骨折和die-punch骨块，其die-punch骨块常位于后内侧[4,6]。本组Ⅱ型骨折5例，采用单独后外侧入路显露后外和后内侧骨块3例，后外侧联合后内侧入路显露外、内侧粉碎性骨块2例，均直视下复位支撑钢板内固定。

Klammer分型的Ⅲ型为后踝骨折延伸至内踝后丘前方，内踝完全骨折。可能的损伤机制为伤时足处于内翻位[16]，距骨撞击内踝，能量集中于内后踝，导致内踝和后踝的骨折，而由于旋转暴力参与程度的不同，前、后丘可以造成分离或不分离。本组Ⅲ型骨折3例，均采用后外侧联合后内侧入路，可以有效显露后踝和内踝，且将内踝骨块翻开后，可直视下复位固定die-punch骨块，其中内踝采用空心钉固定1例，利用微创经皮钢板内固定(MIPPO)技术插入钢板对较大的内踝骨折进行有效固定2例。

综上所述，胫骨后Pilon骨折是高能量的垂直暴力与低能量的旋转剪力共同作用产生的一种特殊类型踝关节骨折，国内外尚无大宗病例平行对照研究，尚无任何一种分型得到广泛认可。Klammer分型亦不能囊括所有骨折类型，且未能兼顾踝关节稳定性的判断，尚需更多的临床多中心研究加以完善，但对于了解后Pilon骨折的特点，选择合适的手术入路和内固定方式仍具有一定的指导意义。